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(二)制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
(三)制定年度护理质量管理目标和措施,有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点,并与科室绩效挂钩。
(四)每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
(五)检查护理质量标准落实情况,并有记录:
1、实施基础护理质量评价标准,基础护理合格率100%。
2、实施专科护理质量标准,落实专科护理常规,对危重、大手术和疑难病人作为重点管理,专科护理到位。
3、危重病人有护理计划,措施具体,记录完整规范,危重病人护理合格率≥95%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药品,急救物品齐备完好率100%。
5、按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《四川省护理文件书写规范(试行)》,每年有定期的护理文件书写质量评价,合格率≥95%。
6、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”(严格要求、严密组织、严谨态度)培训及考核,人人达标,有考核记录。
7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
8、完善专项护理的质量管理制度,包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
(六)关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施,如急诊科、重症监护病房、血液净化室、产房、手术室、供应室等。
(七)建立与规范护理缺陷管理制度,包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
(八)建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
(九)建立质量可追溯机制,有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。
每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进的过程中。
查对制度
(一)医嘱查对制度
1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。
3、抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行前护士要重述,实施时双人核查并签名,并暂时保留用过的空安瓿,抢救结束后经双人核对无误后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单(输液、注射、服药、其它治疗等)后须经二人查对并签名。
5、医嘱必须每班查对,办公室护士每日与当班护士查对并双签名,护士长每周大查对一次,护士长不在时,须指定护士进行查对并签名。
(二)服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。
三查:
摆药后查;
服药、注射、处置前查;
服药、注射、处置后查。
十对:
对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。
一注意:
用药过程中,应严密观察药效及副作用,做好记录。
2、备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,针剂有无裂痕,检查标签、有效期和批号,如不符合要求或标签不清楚、不完整者,则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物,给药前应询问病人有无过敏史,如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。
使用高风险药品(高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等)时,用前须双人核对并双签字,用后保留安瓿备查;
用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时,如病人提出疑问,应及时查清后方可执行。
(三)输血查对制度
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对”。
“三查”:
查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容;
查对血袋有无破损渗漏;
查血液颜色、质量是否正常。
“十对”:
对病人姓名、性别、住院号、床号、血型、血袋(瓶)号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁,仔细进行“三查十对”,确定无误后进行输血,并两人签名。
3、输血完毕后,医护人员将输血记录(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天,统一处理。
(四)手术安全核查制度
严格执行卫生部《手术安全核查制度》,确保医疗安全。
1、核对病人:
依次核对患者身份(科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、)、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(1)接病人之前,与病房护士查对。
(2)进入手术间之前,与巡回护士查对。
(3)麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前,分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同查对并在《手术安全核查表》上签字。
2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格,查看手术器械是否齐全、完整、适用。
3、手术物品查对:
(1)体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
(2)把好四关:
手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后,清点数目相符。
(3)清点责任人:
洗手护士、巡回护士、主刀医生。
四清点时,洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后,随同病理检验单送检。
(五)供应室查对制度
1、包装器械包时,查对物品是否齐全、配套,性能是否良好,清洁是否符合要求。
2、器械、敷料消毒灭菌前,查对包装是否符合要求,标签是否填写规范、完整。
3、器械、敷料消毒灭菌后,查看灭菌指示卡变色情况,并固定位置放置。
4、发放器械及各类无菌包时,查对名称、数量及失效期。
5、收器械时,查对名称与物品是否相符,以及器械的质量及清洁处理情况。
6、一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好,交接、发放时实行双签字。
(六)饮食查对制度
1、每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对病人床前饮食卡,查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前,查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
分级护理制度
患者入院后,医护人员应根据病情和生活自理能力确定护理级别,并在病人一览表上作相应标记(特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记)。
一、特级护理
(一)适用对象
1.对病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者;
2.重症监护患者;
3.各种复杂及大手术后的患者;
4.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者;
5.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理要求
1.设专人守护,严密观察病情变化,监测生命体征。
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
3.急救药品、器材齐备完好,随时准备抢救。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.根据医嘱,准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。
护理记录至少1小时记录一次,病情变化随时记录。
特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。
护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
6.保持患者舒适和功能体位。
7.严格做到书面、口头、床旁三交接班,交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。
二、一级护理常规
1.对病情趋向稳定的重症患者;
2.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化。
2.根据患者病情,测量生命体征。
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施。
5.根据患者病情做好护理记录。
病情危重的一级护理患者根据医嘱记录出入量,病情记录日间至少2小时一次,夜间至少4小时一次,病情变化随时记录,病情稳定后至少每班记录一次。
手术患者术后2小时内每30分钟记录一次,术后2——6小时之间每小时记录一次,术后6——12小时之间每2小时记录一次,12小时后记录同其他一级护理病人。
自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次,回病房后6小时内至少有一次记录,有特殊情况随时记录。
母婴同室区新生儿按照一级护理记录。
6.提供护理相关的健康指导。
7.严格做到书面、口头、床旁三交接班,交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。
三、二级护理常规
(一)适用对象
对病情稳定,仍需卧床休息的患者;
生活部分自理的患者
(二)护理要求
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化。
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施。
5.根据病情做好护理记录。
病情稳定患者入院当班内完成首次护理记录;
以后每3天至少记录一次,病情变化随时记录。
四、三级护理常规
对生活完全自理且病情稳定的患者;
生活完全自理且处于康复期的患者。
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化。
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.提供护理相关的健康指导。
抢救工作制度
(一)抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥,遇重大抢救应立即报医务处、护理部,并上报院领导,根据病情提出抢救方案,凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
(二)急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。
抢救物品一般不外借,以保证应急使用。
(三)熟练掌握相关抢救技术和抢救用药,熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
(四)全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥,严格执行各项规章制度,及时、准确执行医嘱,用药、处置正确无误。
(五)若遇病人病情发生变化,在通知医生的同时,护理人员应根据病情及时测量生命体征,实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
(六)对危重病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动,抢救过程中严密观察病情变化,根据病情实施特别护理,及时评价护理计划的完成情况。
(七)对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。
执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行,抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。
药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
(八)对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整,因抢救病人未能及时书写记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(九)抢救工作进行同时,要通知病人家属并做好安抚工作。
如家属不在,应及时与病人家属联系或通知有关部门。
(十)抢救完毕,及时清理用物,补充药品、器材,进行终末消毒处理等。
护理安全管理制度
(一)建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度,实施监督、检查、评价和整改。
(二)将安全管理纳人三级质量管理中,加强关键环节、薄弱环节的管理,确保病人安全。
(三)严格执行各项规章制度和操作规程,按时巡视病房,严密观察病情变化,杜绝差错事故。
(四)对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理,预防坠床、跌伤发生。
(五)注意职业安全防护。
(六)严格执行各项护理操作规程,认真落实消毒隔离制度,防止和减少医院感染的发生。
(七)严格执行药品管理规定,高风险药品(高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等)加锁专柜专人保管,麻醉、一类精神药品每班交接,做好登记。
(八)急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。
(九)定期检查非医疗护理的不安全因素,落实“四防”(防坠床、防跌倒、防压疮、防烫伤)措施。
(十)对病人和家属实施安全知识宣教。
值班、交接班制度
(一)坚守岗位,履行职责,保证各项护理工作准确、及时地进行。
(二)值班护士应掌握病室动态,严密观察病人病情变化,尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化,若发现异常须立即通知医生并配合处理,认真作好护理记录。
(三)做好病室管理工作,遇有重大或特殊问题,及时向上级请示汇报。
(四)正确书写交班报告,要求字迹工整、清晰,内容简明扼要,有连贯性,医学术语运用规范。
(五)交班
1、集体交接班:
(1)每日早晨医护集体交接班,应认真听取夜班交班,全面了解本病区病人情况,重点病人交接内容描述清楚。
(2)科主任、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作,时间一般不超过15分钟。
(3)医护分别进行床旁交接班。
2、各班次交接班:
白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行书面、口头、危重病人床旁交接班。
(六)交接班内容
1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2、重点病人交接:
抢救、危重、大手术病人护理完成情况;
有无压疮、各种导管固定和通畅情况;
危重病人护理记录;
急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况,各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
4、急救器材、药品是否齐备完好,贵重、麻醉、一类精神药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
(七)交接班的要求
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作,书写交班报告及护理记录,整理好各类用物和病房环境,为下一班做好必要的准备工作。
遇有特殊情况,应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室,阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单,在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清,应立即查询。
接班时发现的问题由交班者负责;
接班后发现问题,则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
护理文件书写与医疗文件管理制度
(一)护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。
(二)护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
(三)体温单、医嘱单、住院病人评估表、临床护理记录单、手术病人交接记录表、手术安全核查表、手术护理记录单归入病历保存。
(四)病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
(五)住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。
(六)病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。
(七)病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。
(八)病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,病历封面有护士长和质控护士双签名。
(九)病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。
(十)病人及家属提出封存病历时,医护人员应立即报告医务科,在医务科指导下严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交予病人或家属。
医嘱执行制度
(一)基本要求
1、医嘱由医师下达,护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则,严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救危急病人需要下达口头医嘱时,执行前护士要重述,实施时双人核查并签名,并暂时保留用过的空安瓿,抢救结束经双人核对无误后再弃去。
抢救结束后,医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱,护土须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班,交接清楚。
(二)长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱(PRN):
每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
(三)临时医嘱
1、有效时间在24小时以内,护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。
即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后,必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱(SOS):
12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则由当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”,并签名。
3、药物敏试结果记录:
阳性以红笔作“+”标记;
阴性以兰笔作“—”标记,并双签名。
消毒隔离制度
严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规,并达到以下要求:
(一)医疗用品管理要求:
1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
2、凡接触皮肤、黏膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”(尽量采用一次性用品)。
4、一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用,用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
可重复使用的医疗器材消毒或灭菌,应按以下要求处理:
5、可重复使用的物品包括:
器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等,由供应室统一处理。
6、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。
包内有化学指示卡,包外贴3M指示带。
无菌物品专室、专柜存放,每日检查品名、有效期。
无菌包一经打开不超过24小时;
铺无菌盘不超过4小时;
无菌干罐持物钳不超过4小时。
7、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
(二)医护人员要求:
1.严格执行手卫生规范。
2.严格执行无菌技术操作规程。
3.严格执行医疗废物分类收集处理相关规定。
4.加强自身防护,在班时必须穿工作衣、裤,着装整齐;
无菌操作时戴口罩、帽子;
遵循“标准预防”原则,当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时,均应戴手套。
(三)病人管理要求:
1.病人安置的原则:
感染与非感染病人应分室安置,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。
传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离,传染病人的各类污染物品和排泄物,严格按先消毒后排放的原则进行处理。
2.病人床单位、布类、用品、餐具、便器,做到“一人一用一消毒”,病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
(四)环境管理要求:
治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫,拖布专用,标识明确,分类清洗,悬挂晾干,定期消毒。
(五)医疗废物管理要求:
医疗废弃物分类收集处理,感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内,损伤性废弃物置硬性容器内,标识清楚、交接登记,密闭运送、无害化处理。
特殊感染性废弃物放入指定容器中密封,焚烧处理。
生活垃圾置黑色塑料袋内。
护理缺陷管理制度
(一)护理差错事故管理和报告制度
1、建立预防护理差错、事故的防范措施,完善专项护理质量管理制度,如防各种导管脱落,跌伤、压疮等。
2、各科室建立护理不良事件登记本,对护理不良事件和差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
护土长经常检查,定期组织讨论和总结。
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3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度,事件发生后,责任人应立即报告护士长,发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院级,24小时内上报书面材料。
将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部,不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施,以减少和消除不良后果,并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存,不得擅自涂改或销毁,并保留病人的标本,以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后,根据性质与情节,分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因,提出防范措施。
附1:
护理纠纷或事故处理程序:
附2:
紧急封存病历的程序:
1、病人及家属提出封存病历要求后,医护人员应及时向科主任、护士长汇报,同时上报医务处,在医患双方在场的情况下进行病历封存。
2、封存的病历由医务处保管,需要启封时,必须有医患双方在场。
3、封存方法:
将病历装入文件袋内,两边开口处贴上封条,注明年、月、日、时、分,由双方签字。
护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则,按照护理程序的步骤进行,做好查房记录。
(一)护理查房种类:
护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实,对教学质量和效果进行评价。
(二)护理查房的时间:
业务查房护理部组织全院每季度1次,护士长组织病房每月1次。
管理夜查房每周抽查1次以上。
(三)护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备,目的明确,查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法,采取多种形式,保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动,以提高本科护理业务为主。
(四)管理查房的资料归护理部,业务查房资料归业务管理档案中,教学查房资料归教学管理档案中。
护理会诊制度
(一)护理会诊范围:
凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,本科室难以解决时,可请求他科或多科进行护理会诊,共同分析、研究,提出解决措施。
(二)护理会诊要求:
申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。
(三)护理会诊种类
1、科间会诊:
由本专业主管护师以上(含主管护师)人员书写会诊单,注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。
应邀护士应为主管护师以上(含主管护师)人员,一般于24小时内完成,急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样,被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊:
经过科内、科间仍不能解决,需进行院内大会诊时,由申请科室护士长上报护理部,由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊:
由申请科室护士长填写会诊单,送交护理部,护理部负