贫困残疾人配发辅助器具项目Word下载.docx
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西藏
30
60
50
陕西
3000
甘肃
2500
青海
宁夏
新疆
150
850
新疆生产建设兵团
40
黑龙江农垦总局
20
140
12640
29840
27680
100000
表1-2
贫困残疾人配发辅助器具任务分配表
地区
配发数量（件）
14000
10000
12000
18000
16000
15000
8000
7000
60800
88700
61800
300000
表2-1
姓名
性别
□男□女
民族
出生年月
身份证号
联系电话
家庭住址
邮政编码
监护人姓名
工作单位
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口类别
□农业户口
□非农业户口
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
残疾类别
□视力残疾：
○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾
□肢体残疾：
○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□多重残疾
辅助器具∕
低视力助视器需求情况
序号
产品名称
个人或监护人申请
乡镇（街道）残联初筛
意见
县（市、区）残联复筛
由定点服务机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查。
配发辅助器具∕助视器申请审批表
表2-2配发辅助器具登记表
基本
情况
姓名
男□女□
民族
年龄
家庭地址
经济状况
1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
需求
类别：
□假肢及矫形器类□生活自理类□个人移动类
□信息交流类□家居无障碍其它：
配发
辅助器具记录
次数
产品名称
数量
签字
配发时间
备注
1
2
3
4
5
装配假肢
记录
装配假肢
装配时间
大腿：
□左□右小腿：
□左□右
装配矫形器记录
装配矫形器
□下肢□上肢□其它
填表单位（公章）：
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
1．此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联或直接实施服务的地（市、州）残联审核汇总。
2．配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。
表2-3
低视力者配用助视器登记表
填表单位（盖章）：
性别
男□女□
户口类别
农业户口□
非农业户口□
文化程度
高中以上□
初中□
小学□
文盲□
家庭
经济状况
家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□
农村领取社会救济金□
家庭经济困难□
以上三个都不符合□
配用
助视器
种类、型号
配发数量
此表由低视力康复机构负责填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联审核、汇总。
表2-4
配发辅助器具/助视器汇总表
填报单位（公章）：
任务指标
指标单位
配发辅助器具
配发辅助器具件数
件
配发辅助器具人数
名
配发低视力助视器
配发助视器件数
配发助视器人数
此表由直接实施服务的定点辅助器具服务机构和低视力康复机构填写，经项目地区残联审核后，逐级上报省残联。
省残联组织进行数据录入，经中国残疾人辅助器具中心审核后报中国残联信息中心。
贫困聋儿康复项目
附表1
贫困聋儿康复项目任务分配表
2007年
（名）
总计
北京
天津
10
河北
425
山西
215
430
辽宁
110
220
吉林
85
170
上海.
江苏
120
240
浙江
75
安徽
415
830
福建
江西
250
山东
225
450
河南
715
1430
湖北
湖南
900
广东
广西
海南
80
重庆
280
四川
455
910
贵州
云南
290
580
西藏
7
8
15
陕西
甘肃
青海
25
宁夏
新疆
新疆兵团
黑龙江农垦
全国总计
附表2
聋儿姓名
□男□女
出生日期
年月日
□汉族□少数民族
家长姓名
身份证号码
联系方式
宅电
手机
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
项目定点聋儿康复
机构名称
机构电话
通讯地址
进入机构时间
听力损失情况
左耳分贝□纯音□脑干□多频
右耳分贝□纯音□脑干□多频
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
居（村）委会意见
公章
项目地区残联
审批意见
贫困聋儿救助申请、审批表
附表3“十一五”新收训聋儿/接受残疾人事业专项彩票公益金救助/家长培训登记表
□汉族□少数民族
是否接受残疾人事业
专项彩票公益金救助
□是□否（如果“否”，不必填写“家庭经济状况”、“接受救助内容”）
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
接受救助内容
□助听器2只
□电池100块/年
□耳模经费100元/年
□康复训练补贴经费2000元/年
家长身份证号码
家长联系方式
是否接受家长培训
□是□否
接受培训次数
次
康复训练（指导）
省市县（单位名称）
□机构训练□家庭训练
耳聋原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒□孕期因素
□产期因素□热辐射损伤（桑拿、睡热炕等）□原因不明
听力残疾分级
□听残一级（≥91dBHL）□听残二级（81—90dBHL）
□听残三级（61—80dBHL）□听残四级（41—60dBHL）
听力补偿/重建措施
□配戴助听器□植入人工耳蜗
听力补偿效果
□最适□适合□较适□看话
1、如果没有接受残疾人事业专项彩票公益金救助，不必填写“家庭经济状况”和“接受救助内容”栏目，其他栏目必填，不得为空。
2、此表由直接实施服务的各级聋儿康复机构填写，一式2份，1份存档，1份报同级残联审核，并逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联审核后报中国聋儿康复研究中心。
附表4贫困聋儿救助卡
封面：
封二：
救助卡使用范围
救助对象：
家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障、农村领取社会救济金、家庭经济困难的新收训贫困聋儿。
救助标准：
一次性免费配发数字式助听器2只，连续三年提供电池（100块/人/年）、制作耳模（100元/人/年）、补贴康复训练经费（2000元/人/年）。
第一页
_______省_______市______县编号:
（盖章）核发人：
第二页—第十页
中国残联专项彩票公益金贫困聋儿20___年救助记录
数量/金额
日期
机构签字
监护人签字
备注
助听器（只）
电池（块）
耳模经费（元）
康复训练补贴经费（元）
食宿费
训练费
助听器检测评估费
教材费
家长
培训费
封三：
注意事项
1、本卡仅限受助聋儿本人使用，不得转借。
2、本卡仅限定点聋儿康复机构使用，不得跨机构使用。
3、本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向项目地区残联挂失、申请补办。
4、本卡工本费10元。
封底：
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目
附表1
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目任务分配表
省份
发放县数（个）
贫困患者（人）
河北省
37
3700
山西省
12
辽宁省
56
5600
吉林省
44
4400
江苏省
安徽省
36
3600
福建省
34
3400
江西省
山东省
河南省
54
5400
湖北省
湖南省
41
4100
18
1800
海南省
四川省
重庆市
42
4200
贵州省
16
1600
云南省
22
2200
陕西省
甘肃省
14
1400
青海省
总计
835
83500
注：
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目任务分配是依据各省（自治区、直辖市）开展精防康复工作的县（市）数、覆盖人口数、精神病防治康复工作基础以及经济和社会发展水平等因素综合确定的。
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表
省市2007－2010年度
男□
女□
出生
年月
身份
证号
联系
电话
地址
邮政
编码
疾病诊断
诊断机构名称
与患者
关系
电话
监护人家庭地址
邮编
1.家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
户口
类别
1.享受城镇职工基本医疗□2.享受农村合作医疗□
3.享受医疗救助□4.享受其他医疗保险□5.无医疗保险□
个人或
监护人
申请
居（村）委会
审核人：
公章
乡镇（街道）残联
县（市、区）
残联审批
1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
附表3
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目服药疗效评估表
患者姓名：
性别：
年龄：
编号：
疾病诊断：
居住地址：
联系电话：
服药起始时间：
项目
项目实施前
项目实施后
治疗情况
服药治疗
情况
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理
能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
与人相处
参与家庭
生活能力
学习工作
社会交往
职业劳动
肇事肇祸
无□有□
家庭影响
负担
加重□无变化□
减轻□
家属对患者康复的信心
丧失□有所丧失□
有所增强□增强□
年度评估
改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□
改善很多□稍有改善□
没变化□有所下降□
建议
继续免费服药□取消免费服药□
如取消其免费服药资格，请说明理由：
医生签名
医院（章）
说明：
1．在“□”中划“√”；
2．
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