中国肺动脉高压诊断与治疗指南2021.pptx

中国肺动脉高压诊断与治疗指南2021.pptx

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,中国肺动脉高压诊断与治疗指南,2021,天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN,血流动力学定义及临床分类,流行病学及发病机制诊断动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压未明和（或）多因素所致肺动脉高压儿童肺动脉高压肺动脉高压中心的建设,目录,肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。

定义,血流动力学定义及临床分类,PH是指海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

正常成年人静息状态下mPAP为（14.03.3）mmHg，其上限不超过20mmHg。

mPAP在2124mmHg曾被定义为临界性PH，在2018年第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）上，有专家建议将PH血流动力学诊断标准修改为mPAP20mmHg，但由于存在广泛争议，目前我国也尚缺乏针对mPAP在2124mmHg患者的相关研究，因此本指南没有采纳这一诊断标准。

肺动脉高压的血流动力学定义,肺动脉高压（PH）的血流动力学分类,肺动脉高压（PH）的临床分类,流行病学及发病机制,

（一）动脉性肺动脉高压多项国际注册登记研究中关于PAH的流行病学数据显示，成人PAH人群发病率约2.4/百万人年，患病率约15/百万。

在欧洲，PAH人群发病率和患病率分别为5/百万人年10/百万人年、15/百万60/百万。

PAH中以先天性心脏病（CHD）相关PAH、遗传性PAH（HPAH）、药物和毒物相关PAH（DPAH）常见，相关因素PAH中则以CTD最为常见。

流行病学和危险因素,

（二）左心疾病所致肺动脉高压左心疾病是PH的最常见原因，左心疾病所致PH的流行病学数据仍不清楚，不同的文献因为肺动脉压力的检测方法不同、PH的定义不同及RHC诊断标准尚未统一，所以在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）中得出的患病率具有广泛差异性。

其中PHHFpEF为36%83%，PHHFrEF为40%75%。

流行病学和危险因素,（三）肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病（COPD）是该类PH最常见的病因，研究发现COPD相关PH的患病率差别较大，为20%91%不等，而肺纤维化合并肺气肿（CPFE）并发PH的患病率更高，可以达到30%50%。

间质性肺疾病（ILD）相关PH的流行病学数据大多数来自于对特发性肺纤维化（IPF）的研究，8%15%的IPF患者在初次检查时即发现mPAP25mmHg，而在疾病晚期和终末期PH的患病率更是高达30%50%，甚至60%。

流行病学和危险因素,（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压和/或其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压第4大类PH中以CTEPH最为常见，不同文献报道的CTEPH发病率差异较大，国外症状性急性肺血栓栓塞症（PTE）后经RHC确诊的CTEPH发病率为0.45%6.2%，而我国数据显示PTE2年后CTEPH累积发病率约为1.3%。

流行病学和危险因素,（五）儿童PH儿童PH的流行病学数据主要来源于欧美注册登记研究。

欧洲儿童PH的年发病率为4/百万10/百万，患病率24/百万40/百万，而美国儿童PH年发病率5/百万8/百万，患病率26/百万33/百万，一项国际多中心儿童（3岁）PH注册登记研究结果显示362例PH儿童中PAH占88%，其中IPAH/HPAH和CHDPAH患者分别占57%和36%。

靶向药物之前儿童PH的中位生存时间仅有约10个月，靶向药物出现后生存状况改善，IPAH的2年和5年生存率分别达到90%和75%。

流行病学和危险因素,

（一）病理表现PAH的病理改变主要累及远端肺小动脉，其特征性表现为：

肺动脉内膜增殖伴炎症反应、内皮间质化，甚至形成向心性或偏心性改变，中膜肥厚及持续的收缩、外膜纤维化、基质重塑以及肺小血管周围炎症浸润而导致其增厚、滋养血管屈曲增生形成丛状病变；还可见病变远端扩张和原位血栓形成，从而导致肺动脉管腔进行性狭窄、闭塞。

近年来研究还发现肺静脉也会出现血管重塑，出现“动脉化”表现，参与PAH的发生；支气管动脉因为“血管分流”会出现管壁增厚和管腔扩大等表现。

病理生理学及发病机制,

（二）病理生理PH发病机制复杂，是多因素、多环节共同作用的结果，包括外因（低氧、烟草、粉尘、其他理化生物因素等）、内因（遗传、发育、结构、疾病等）及交互因素（微生态、感染、免疫、药物等）。

多种血管活性分子内皮素、血管紧张素、前列环素、一氧化氮（NO）、一氧化碳、硫化氢及二氧化硫、雌激素等、多种离子通道（钾离子通道、钙离子通道、锌离子通道及新型阳离子通道）、多条信号通路低氧诱导因子/TRPC通路、MAPK通路、Rho/ROCK通路、PI3K/AKT通路、BMP/TGF通路、核因子B（NFB）通路和Notch通路参与PH疾病的发生发展。

病理生理学及发病机制,

（二）病理生理肺动脉压力的高低取决于肺血流量和肺血管阻力（PVR）的综合效应。

PVR主要由肺小动脉、肺毛细血管和肺静脉阻力构成。

任何可导致肺血流量增加和或肺血管阻力升高的结构和功能异常的因素均可引发PH。

肺动脉压力升高导致右心后负荷增加，从而引起右心室肥厚、扩张、功能不全，最终出现右心衰竭。

病理生理学及发病机制,（三）遗传学基因突变与部分PAH患者发病相关，HPAH均为单基因常染色体显性遗传。

目前已知9个致病基因：

BMPR2、BMP9、ALK1、Endoglin、SMAD9、BMPR1B、TBX4、CAV1和KCNK3，可解释50%80%的HPAH和20%50%的散发型IPAH患者的病因。

我国学者新近发现IPAH人群PTGIS基因突变（6.1%），合并该基因突变者对伊洛前列环素治疗反应更敏感。

病理生理学及发病机制,诊断,PH的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症状，常为劳累后诱发，表现为疲劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥，部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。

晚期患者静息状态下可有症状发作。

随着右心功能不全的加重可出现踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。

部分患者的临床表现与PH的并发症和肺血流的异常分布有关，包括咯血、声音嘶哑、胸痛等。

严重肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层。

临床表现,

（一）心电图PH心电图可表现为肺性P波、QRS电轴右偏、右室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。

心电图对PH诊断的敏感性低，正常心电图并不能排除PH。

异常心电图多见于严重的PH。

（二）胸部X线PH患者胸部X线可见肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，与周围肺动脉纤细或截断形成鲜明对比，表现为“残根”征，以及右心房和右心室扩大的征象。

诊断性检查,（三）肺功能和动脉血气分析PAH由于血管的张力增高，肺组织僵硬度增加，可表现为轻度限制性通气功能障碍，同时肺小动脉扩张压迫终末呼吸道或肺泡也可引起轻度气道阻塞。

大部分PAH患者的弥散功能表现为轻或中度下降。

阻塞性气道疾病及神经肌肉疾患可能表现为低氧血症及高碳酸血症。

肺功能测定和动脉血气分析不仅可以帮助发现潜在的气道或肺部疾病，还和PAH的严重程度相关。

IPAH患者如DLco显著降低（45%预测值）往往提示心输出量明显降低，预示预后不良。

IPAH患者二氧化碳分压值越低，说明过度通气越严重，预后越差，而氧分压和预后无明确相关性。

诊断性检查,（四）超声心动图超声心动图有助于鉴别PH的病因，如CHD、左心疾病等。

经食道超声对于某些CHD的诊断更为准确。

超声心动图对于心脏功能评价具有较好的价值，如可根据三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室心肌做功指数（Teiindex，Tei指数）、左心室偏心指数、右心房面积等评估患者的右心功能，并可预测预后。

诊断性检查,可疑肺动脉高压（PH）患者超声心动图诊断PH的可能性,其他支持肺动脉高压（PH）的超声心动图征象,（五）核素肺通气/灌注显像核素肺通气/灌注（V/Q）显像是判断PH患者是否存在肺动脉狭窄或闭塞性病变（包括栓塞性疾病等）的重要检查手段。

如果存在呈肺段分布的灌注缺损且与通气显像不匹配，则需要考虑肺动脉狭窄/闭塞性病变的可能性。

PAH的肺V/Q显像可能正常，也可能存在非肺段性灌注缺损。

筛查CTEPH应用V/Q显像比CT肺动脉造影（CTPA）敏感性高，正常或低度可能V/Q显像可基本排除CTEPH（敏感性90%100%、特异性94%100%）。

V/Q显像易出现假阳性，尤其存在严重心肺部疾病时，需要结合其他检查进行鉴别。

诊断性检查,（六）胸部CTCT可显示右心室和右心房扩大、主肺动脉扩张，并可通过测量主肺动脉与升主动脉直径比来评估PH可能性。

高分辨CT（HRCT）还有助于PH病因筛查，肺部疾病所致PH患者HRCT可检出肺气肿、肺大疱、肺纤维化等肺部病变，PVOD/PCH患者HRCT可发现弥漫性小叶中心性磨玻璃结节、小叶间隔增厚、纵隔淋巴结肿大等征象。

CTPA是诊断肺血管病的重要检查手段，对制定CTEPH的治疗方案也非常重要，可为肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）提供影像学依据。

CTEPH常见的CTPA征象包括：

肺动脉完全阻塞，肺动脉内条带影、网状充盈缺损，以及肺动脉管壁不规则增厚等。

由于CT技术的发展，CTPA诊断肺血管病的敏感性和特异性也越来越高，可部分替代肺动脉造影检查。

诊断性检查,（七）肺动脉造影肺动脉造影主要用于了解肺血管形态和血流灌注情况，是PTE的“参比”诊断标准，也常用于其他肺血管堵塞、狭窄、闭塞和肺动静脉畸形等肺血管病变的鉴别。

CTEPH患者大多需行肺动脉造影检查，以判断能否从PEA或球囊肺动脉成形术（BPA）中获益。

诊断性检查,（八）心血管磁共振心血管磁共振（CMR）成像可直接评价右心室大小、形态和功能，并可无创评估血流量，包括心输出量、每搏输出量和右心室质量。

MR血管造影对导致肺血管堵塞的病因鉴别可能有帮助，特别适用于孕妇或对碘造影剂过敏者。

诊断性检查,（九）血液学检查血液学检查主要用于筛查PH的病因和评价器官损害情况。

风湿免疫病相关自身抗体、肝炎标志物、HIV抗体等是特定PH类型的重要标志。

血常规检查异常需要警惕各类血液系统疾病（如白血病、贫血、红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等）、结缔组织疾病以及慢性缺氧性疾病（红细胞及血红蛋白代偿性升高）等。

肝功能异常（主要是转氨酶和胆红素）需要考虑门脉高压、药物损伤、血液系统疾病及心衰等原因。

对于原因不明的儿童PH患者，需检测同型半胱氨酸及血、尿有机酸代谢以明确是否存在代谢性疾病（如甲基丙二酸尿症等）。

CTEPH患者需要行易栓症筛查（包括遗传性和获得性），特别是抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2糖蛋白1抗体。

所有PH患者在初诊及随访过程中需要测定血液脑利钠肽（BNP）或N末端脑利钠肽前体（NTproBNP），用于评估病情及指导治疗。

诊断性检查,（十）腹部超声腹部超声可以了解腹部脏器的结构和功能，为PH的病因筛查提供依据。

腹部超声可以确诊但不能完全排除门脉高压，也可以为右心衰竭提供线索，如肝脾肿大、肝瘀血、腹水以及肝静脉、门静脉扩张等。

诊断性检查,（十一）右心导管检查和急性血管反应试验RHC是诊断和评价PH的标准方法，通过RHC可获得血流动力学数据，包括右房压、右室压（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉压力（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和PVR等，有助于判断有无心内左向右分流、评价对肺血管扩张剂的反应性和制定治疗策略。

诊断性检查,（十一）右心导管检查和急性血管反应试验RHC过程中需要注意的几个方面：

全程进行心电和血压监护，必要时吸氧；选择合适的静