第三章 骨髓细胞学检查的临床意义.docx

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第三章骨髓细胞学检查的临床意义

第三章　骨髓细胞学检查的临床意义

　　一、骨髓检查的内容与方法

　　<大纲要点>

　　1.骨髓检查的主要临床应用

　　2.检查的适应证与禁忌证

　　3.骨髓标本的采集

　　4.骨髓涂片检查方法

　　5.骨髓象检查的注意事项

　　6.骨髓象的分析与报告

　　1.骨髄检查的主要临床应用

（1）诊断造血系统疾病：

如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值，也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。

（2）协助诊断某些疾病：

如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜。

　　（3）提高某些疾病的诊断率：

利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。

　　2.检查的适应证与禁忌证

（1）适应证：

　　①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少，外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞；

　　②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大；

　　③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等；

　　④化疗后的疗效观察；

　　⑤其他：

骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。

（2）禁忌证：

由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

　　3.骨髓标本的采集骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。

骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：

（1）骨髓腔中红骨髓丰富。

（2）穿刺部位应浅表、易定位。

　　（3）应避开重要脏器。

　　临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。

髂骨后上棘处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

　　骨髓穿刺（经髂骨后上棘）示意图

　　骨髓取材满意的指标：

　　①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感；

　　②抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；

　　低倍镜下骨髓小粒形态（瑞-姬氏染色）

　　③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：

巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；

　　④骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

　　4.骨髓涂片检查

（1）普通光镜低倍镜检验：

判断骨髓涂片的质量；判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

（2）油镜：

选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化（见下表）。

　　骨髄有核细胞增生程度五级估计标准

增生程度

成熟红细胞：

有核细胞

有核细胞均数/Hp

常见病例

极度活跃

1：

1

＞100

各种白血病

明显活跃

10：

1

50～100

各种白血病、增生性贫血

活跃

20：

1

20～50

正常骨髓象、某些贫血

减低

50：

1

5～10

造血功能低下

极度减低

200：

1

＜5

再生障碍性贫血

　　骨髓增生程度分级

　　骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位

　　5.骨髄象检查的注意事项

　　确认细胞不能单凭一、两个特点下结论，应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断；各个系统的原始细胞虽各有特征，但极相似，甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属；

　　介于两个阶段之间的细胞，不论其来源如何，应统一按成熟方向的下一阶段计算；在特殊情况下，光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别，可采用大数归类法（即归入细胞多的细胞系列中）。

如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞。

介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞；

　　若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

应通过细胞化学染色、骨髓病理、电镜或集体读片等方法弄清楚类别，或作形态描述记录、照相记录、动态观察，以待进一步明确。

　　6.骨髓象的分析与报告

　　包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。

　　诊断意见种类分为以下几种：

（1）肯定性诊断：

骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

（2）支持性诊断：

血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

　　（3）可疑性诊断：

骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床做相应的检查，并动态观察其变化。

　　（4）排除性诊断：

如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。

　　（5）形态学描述：

骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

　　二、骨髄细胞形态学

　　<大纲要点>

　　1.正常血细胞形态学（Wright染色）

（1）粒细胞系统形态

　　1）原始粒细胞：

胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。

胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。

核仁2～5个，较小，清楚。

胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

　　2）早幼粒细胞：

胞体直径12～20μm，圆形或椭圆形。

胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁常清晰可见。

胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

　　3）中幼粒细胞：

　　①中性中幼粒细胞：

胞体直径10～18μm，圆形。

胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的1/2～2/3，染色质聚集成索块状，核仁消失。

胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。

　　②嗜酸性中幼粒细胞：

胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。

胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性中幼粒细胞：

胞体直径10～15μm。

胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。

胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

　　4）晚幼粒细胞：

　　①中性晚幼粒细胞：

胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。

核染色质粗糙，排列更紧密，呈小块，并出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁无。

胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。

　　②嗜酸性晚幼粒细胞：

胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。

胞质充满着嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性晚幼粒细胞：

胞体直径10～14μm。

胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。

胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。

　　5）杆状核粒细胞：

　　①中性杆状核粒细胞：

胞体直径10～15μm，圆形。

胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆染深紫红色。

胞质充满中性颗粒。

　　②嗜酸性杆状核粒细胞：

胞体直径11～16μm，圆形。

胞核与中性杆状粒细胞相似。

胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性杆状核粒细胞：

胞体10～12μm。

胞核呈模糊杆状。

胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。

　　6）分叶核粒细胞：

　　①中性分叶核粒细胞：

胞体直径10～14μm，圆形。

胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。

胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。

　　②嗜酸性分叶核粒细胞：

胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。

胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。

　　③嗜碱性分叶核粒细胞：

胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。

胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。

　　粒系细胞形态特点总结：

（2）红细胞系统形态

　　1）原始红细胞：

胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角或瘤状突起。

胞核圆形、居中或稍于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～3个，胞质量少，深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。

　　2）早幼红细胞：

胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。

胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。

　　3）中幼红细胞：

胞体直径8～15μm，圆形。

胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。

胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。

　　4）晚幼红细胞：

胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。

　　5）网织红细胞：

为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红细胞。

　　6）红细胞：

正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。

　　红细胞系统形态特点总结

　　（3）单核细胞系统形态

　　1）原始单核细胞：

胞体直径14～25μm，圆或椭圆形。

胞核较大，圆形、类圆形。

核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数1个且大而清楚。

胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。

　　2）幼稚单核细胞：

胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。

胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。

胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

　　3）单核细胞：

胞体直径12～20μm,圆形或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。

核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。

胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

　　4）巨噬细胞：

单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

　　（4）淋巴细胞系统形态

　　1）原始淋巴细胞：

胞体直径10～18μm，圆或椭圆形。

胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。

　　2）幼稚淋巴细胞：

胞体直径10～16μm，胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。

胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。

　　3）淋巴细胞：

　　①大淋巴细胞：

胞体圆形，直径12～15μm，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。

胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。

　　②小淋巴细胞：

胞体圆形，直径6～9μm，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。

胞质量很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。

　　（5）浆细胞