医院电子病历系统解决方案Word文档格式.docx

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信息内容方面：

包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。

功能方面：

电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。

二、电子病历的优势

电子病历的改变传统的手写病历很多问题，

Ø

数据准确无误:

医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，而电子病历由于是输入到计算机系统中的，因此在保证了数据安全的情况下，数据准确可靠，不会发生由于书写潦草而导致的难于辩认的问题

查看方便，实效性强:

传统纸质病历是保存在医院的病案室中，调用查看需要走一套流程，而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能随身携带。

时间漫长，过程复杂，使用不方便。

在电子病历系统中，所有的数据是保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，电子病历系统就能立即开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。

医生可以在一个电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。

数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程。

保存方便、安全可靠：

历史堆积的纸质病历体积大，数量多，保存困难，而且纸张本身容易霉变烧毁。

而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存，而且已经存在成熟的异地数据冗余保存和恢复功能,电子病历使用了分级保密体制，每个用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制

辅助医生诊疗:

电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。

比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；

使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；

使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

病历数据的共享:

电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。

对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。

跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。

这最大程度的避免了重复检查检验。

减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。

而且医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。

远程诊疗:

大范围的电子病历系统的数据共享是普及远程医疗的基础。

远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。

应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱，遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。

比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。

普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。

比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗，避免了病人的长途奔波，而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。

大规模医疗数据分析：

电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析。

而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，同时越准确。

比如流行病学的研究，可以让电子病历系统和地理信息系统结合使用，准确的绘制出流行病的分布图以及随时间的变化情况，并能预测流行病的发展趋势。

这对国家控制流行病起着很大的决策辅助作用。

此外在优化工作流程、减少差错，提高医疗质量、为医院管理提供基础数据等方面也有好处。

三、电子病历的发展情况

由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。

但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。

电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。

而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。

国外方面

2005年春，英国政府签署为期10年、价值64亿英镑的合同旨在促进医疗卫生信息化，投入重点在电子病历、网上预约及网上处方等方面。

英国的电子病历研究工作开展得比较全面和深入。

英国的医疗、大学等机构参与和主导了GEHR和openEHR等项目

2005年12月，美国政府要求医院组织医院信息化建设采用WEB系统平台上使用B/S技术结构。

它是目前世界上最先进的技术方案，利于实现医疗资源共享。

2006年3月，欧洲共同体GEHR项目，大部分国家政府要求本国医院集团采用WEB系统平台上使用B/S技术结构，实现欧洲共同体内部国与国之间的资源共享

国内方面

2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为2.5亿元以上。

2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。

卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。

2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；

试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。

四、电子病历的建设内容

根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。

因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。

1.从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：

在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设（如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等），在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历（包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等），在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。

2.从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示：

3.从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：

1）实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：

实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。

2）诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成（即实现与HIS系统之间的信息交互）；

实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理（即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享）。

3）医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：

根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。

4）医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：

实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。

5）医疗质量后期统计和分析的功能要求：

实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。

6）电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求：

实现电子病历与电子健康档案之间的接口建设，实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息，实现患者转诊时各医疗机构之间病历的远程借阅和查看过程。

概括来说，电子病历主要包括以下功能：

以上电子病历的基本功能模块，主要适用于西医电子病历，而针对中医电子病历，除具备以上内容，具备西医电子病历的所有内容外，还具有其他西医所不具备的中医特色内容：

1.中医病历包括了四诊（望闻问切）、辨证、立法、处方以及西医检查和诊断，包括了现代医学的诊疗信息，同时包括了中医辨证论治的诊疗信息；

2.中医电子病历具有西医的所有内容，另外又增加了中医的诊断信息、发病气节、舌象脉象等信息,并且要有关于舌诊、脉诊常见的症状、状态描述，并设计成可供选择的条目，方便医生病历的录入；

3.中医病历中较西医病历的信息量大，既包括西医的诊断、鉴别诊断，同时也包括了中医诊断、辨病辨证依据、中药处方信息等，病历信息更完整；

而中医的辨病辨证依据（辩证论治）是中医的核心思想，在中医电子病历系统中要能完整的体现着部分内容，而且《中医电子病历书写规范中》要求临床医生能够应用中医的辩证论治理论来记录和分析病人的病情，而且要贯穿于病人整个的治疗过程中,并且规范中指出中医电子病历系统要以辨证论治的思想为基础，参阅各种文献，预先设计有大量的辨证论治模板，可供临床医生使用，以减少医生查阅文献的时间、加快病历书写速度，进而提高其辩证论治水平。

4.中医病历具有专用的病名、词汇、术语，非西医常用的白话文描述，如中医独有的病名，