腰椎间盘突出症完整病程记录_精品文档资料下载.pdf
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步行主诉：
反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：
患者自述：
2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：
L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；
L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：
既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片1次/片1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:
适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：
兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：
36.1，脉搏：
74次/分，呼吸：
20次/分，血压：
127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。
肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性。
肛门、外生殖器未查。
专科检查：
第1页病历记录姓名:
x1.一般情况：
脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
直腿抬高试验：
左侧60度，右侧70度。
加强试验：
左侧阳性，右侧阴性。
“4”字征：
左侧阴性，右侧阴性。
双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。
膝反射：
左侧+，右侧+；
跟腱反射：
足拇背伸肌肌力：
左侧级，右侧级。
直腿抬高试验左侧：
60度右侧：
70度直腿抬高加强试验左侧：
阳性颈椎活动度腰椎活动度右侧：
阴性2.感觉检查记录图：
正常触觉痛觉减退111111消失/3.肌力检查（上下肢主要肌力）肌名称左侧右侧上肩三角肌肱二头肌肱三头肌肢前臂屈肌群前臂伸肌群股四头肌下腘绳肌胫骨后肌胫骨前肌肢腓骨长短肌伸肌第2页病历记录姓名:
x屈肌4.肌张力上肢肌张力正常下肢肌张力正常5.肌周径左侧右侧上肘上（10cm）30cm30cm肢肘下（10cm）28cm28cm下膝上（10cm）42cm42cm肢膝下（10cm）36cm36cm6.反射（引出+，未引出-）腹壁浅反射图左侧右侧提睾+肛门未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射跟腱反射左侧+右侧+（消失-减弱+正常+活跃+亢进+）7.病理反射（异常+，正常-）HoffmanRossolimoBabinskiChaddock髌阵挛踝阵挛左侧-右侧-实验室检查及其他特殊检查影像学:
第3页病历记录姓名:
x2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：
1.腰椎退行性变；
2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；
3.L3/4椎间盘膨出；
L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；
L5/S1椎间盘向后突出；
L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；
L5椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。
补充诊断：
入院诊断：
退变性脊柱侧弯（2017-04-24）1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？
）4.L2椎体压缩性骨折（陈旧性？
）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后病历记录姓名:
x首次病程记录2017-04-2311:
41一、病例特点：
（1）老年男性，66岁，病程2月余。
（2）临床表现：
（3）既往：
既往6年前有“脑中风”病史。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
（4）查体:
体温：
127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。
脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
左侧60度，右侧70度。
双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。
（5）辅助检查：
影像学:
2017-04-13x中医药大学第一附属医院CT片：
1.腰椎退行性变；
2.L2椎体楔形变，考虑压缩性骨折可能；
L4-L5层面棘韧带多发钙化，L5-S1层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；
二、拟诊讨论：
患者老年男性，因反复左下肢酸胀、乏力2月余入院。
2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：
L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，第1页病历记录姓名:
x门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。
“4”字征：
目前拟诊为：
1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？
）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。
鉴别诊断：
1.腰椎间盘突出症。
鉴别要点有：
腰椎间盘突出多以下肢症状为主，表现为根性症状或出现肌力的改变，腰痛相对较轻，直腿抬高实验多为阳性，CT及MRI提示单节段或多阶段椎间盘变性，突入椎管内。
2.腰椎管狭窄症。
发病年龄以中老年为主，典型症状有间歇性跛行，腰痛及双下肢症状可同时存在，阳性体征多在劳累或行走及站立后出现，CT及MRI提示：
椎管容积变窄，神经根孔受压，以小关节肥大，黄韧带增厚多见。
1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症3.L5椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？
）5.高血压3级很高危6.慢性胃溃疡7.胃息肉切除术后。
三、病例分型：
C型四、诊疗计划：
1.脊柱外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测BP；
2.完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、ECG、乙肝三对等入院及术前常规检查以及腰椎正侧位、过屈过伸位、CT、MRI等检查。
3.治疗上暂予以改善骨质、护胃等对症支持治疗。
4.结果回报后予调整治疗方案。
x/x2017-04-2311:
46新病人主治医师查房记录刚随x副主任医师代主治医师查房看了病人，查体：
127/83mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。
脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。
直腿抬高试验：
左侧60度，右侧70
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