腰椎间盘突出症完整病程记录_精品文档资料下载.pdf

1、步行 主 诉：反复左下肢酸胀、乏力 2 月余。现病史：患者自述：2 月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休 息后可缓解，症状以行走为甚。伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为 1 公 里左右。无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。因可耐受，亦未就医。2 个月来，患者症状持续存在，10 天前家属遂带其前往中医附一行 CT 检查提示：L4/5 椎间盘向左后突 出，相应左侧神经根受压；L5/S1 椎间盘向后突出。予以口服中药治疗后（具体不详），患 者症状无明显缓解。家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。近来 睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变

2、化。既往史：既往有高血压病史，最高血压达 180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1 次/片 1 天/2 次、硝苯地平缓释片 1 次/片 1 天/2 次”，现血压控制情况良好。既往 6 来年前曾行“胃息肉”手术切除史。既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。既往 6 年 前有“脑中风”病史。既往 2 年有摔伤病史，未行检查及治疗。否 认 肝 炎、结 核、疟 疾 病 史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接种史不详。个人史：生于 x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟 50 年，平均 20 支日，未戒烟。否认饮酒史，否认毒物接触史。婚

3、姻生育史:适龄结婚，育有 1 女，家人均体健。家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。体 格 检 查 体温：36.1，脉搏：74 次/分，呼吸：20 次/分，血压：127/83mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切 题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼 球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻 翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部 无 充 血，扁

4、桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂 音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺 叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位 于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率 74 次/分，律齐，心音无 明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠 型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴 性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音 3-5 次/分,移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。专科检查：第 1

5、页病 历 记 录 姓名:x 1.一般情况：脊柱外 观未 见 明 显 畸 形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压 痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5 棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。直腿抬高试验：左 侧 60 度，右侧 70 度。加强试验：左侧阳性，右侧阴性。“4”字征：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+，右侧+；跟腱反射：足拇背伸肌肌力：左侧级，右侧级。直腿抬高试验 左侧：60 度 右侧：70 度 直腿抬高加强试验 左侧：阳性 颈椎活动度 腰椎活动度 右侧：阴性 2.感觉检查记录图：正常 触觉 痛觉 减退 111111 消失/3.肌力检查（上下肢

6、主要肌力）肌名称 左侧 右侧 上 肩三角肌 肱二头肌 肱三头肌 肢 前臂屈肌群 前臂伸肌群 股四头肌 下 腘绳肌 胫骨后肌 胫骨前肌 肢 腓骨长短肌 伸肌 第 2 页病 历 记 录 姓名:x 屈肌 4.肌张力 上肢肌张力 正常 下肢肌张力 正常 5.肌周径 左侧 右侧 上 肘上（10cm）30cm 30cm 肢 肘下（10cm）28cm 28cm 下 膝上（10cm）42cm 42cm 肢 膝下（10cm）36cm 36cm 6.反射（引出+，未引出-）腹壁浅反射图 左侧 右侧 提睾+肛门 未查 未查 深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 跟腱反射 左 侧+右 侧+（消失-减弱+正常+活

7、跃+亢进+）7.病理反射（异常+，正常-）Hoffman Rossolimo Babinski Chaddock 髌阵挛 踝阵挛 左 侧-右 侧-实验室检查及其他特殊检查 影像学:第 3 页病 历 记 录 姓名:x 2017-04-13x 中医药大学第一附属医院 CT 片：1.腰椎退行性变；2.L2 椎体楔形变，考虑压 缩性骨折可能；3.L3/4 椎间盘膨出；L4/5 椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1 椎间盘向后突出；L4-L5 层面棘韧带多发钙化，L5-S1 层面椎管内多发钙化，本分椎小关节骨 质增生肥大；L5 椎体陈旧性双侧椎弓根峡部不连。补充诊断：入院诊断：退变性脊柱侧弯

8、（2017-04-24）1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症 3.L5 椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）4.L2 椎体压缩性骨折（陈旧性？）5.高血压 3 级 很高危 6.慢性胃溃疡 7.胃息肉切除术后 病 历 记 录 姓名:x 首次病程记录 2017-04-23 11:41 一、病例特点：（1）老年男性，66 岁，病程 2 月余。（2）临床表现：（3）既往：既往 6 年前有“脑中风”病史。否认肝炎、结核、疟疾病 史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接种史不详。（4）查体:体温：127/83mmHg 发育正 常，营养良好，正常面容

9、，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮 肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自 如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应 灵敏。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体 无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居 中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间 左锁骨中线

10、内 0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率 74 次/分，律齐，心音无明显增强和 减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动 波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及 肾区无叩击痛。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰 椎活动度稍差，L5-S1、L4-5 棘突间稍压痛，各椎体椎旁无压痛。左侧 60 度，右侧 70 度。双下 肢肌力、肌张力及感觉未见明显异常。（5）辅助检查：影像学:2017-04-13x 中医药大学第一附属医院 CT 片：1.腰椎退行性 变；2.L2 椎体楔形变，考虑压

11、缩性骨折可能；L4-L5 层面棘韧带多发钙化，L5-S1 层面椎管 内多发钙化，本分椎小关节骨质增生肥大；二、拟诊讨论：患者老年男性，因反复左下肢酸胀、乏力 2 月余入院。2 月前无明显诱因感左 下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。伴左下肢行走乏 力症状，有间歇性跛行，行走距离约为 1 公里左右。无行走困难、会阴部麻木、大小便费力 等症状。2 个月来，患者症状持续存在，10 天前家属遂带其前往中医 附一行 CT 检查提示：L5/S1 椎间盘向后突 出。予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。家属遂于今日带其来我院，第 1 页病 历 记 录 姓名:x 门

12、诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈 胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差，L5-S1、L4-5 棘突间稍压痛，各椎体椎旁 无压痛。“4”字 征：目前拟诊为：1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症 3.L5 椎根弓双侧峡部 裂（陈旧性？）5.高血压 3 级 很高危 6.慢性胃溃疡 7.胃 息肉切除术后。鉴别诊断：1.腰椎间盘突出症。鉴别要点有：腰椎间盘突出多以下肢症状为主，表现 为根性症状或出现肌力的改变，腰痛相对较轻，直腿抬高实验多为阳性，CT 及 MRI 提示单节 段或多阶段椎间盘变性，突入椎管内。2.腰椎管狭窄症。发病年龄以中老年

13、 为主，典型症状有间歇性跛行，腰痛及双下肢症状可同时存在，阳性体征多在劳累或行走及 站立后出现，CT 及 MRI 提示：椎管容积变窄，神经根孔受压，以小关节肥大，黄韧带增厚多 见。1.腰椎间盘突出症（L4/5、L5/S1）2.腰椎管狭窄症 3.L5 椎根弓双侧峡部裂（陈旧性？）5.高血压 3 级 很高危 6.慢性胃溃疡 7.胃息 肉切除术后。三、病例分型：C 型 四、诊疗计划：1.脊柱外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测 BP；2.完 善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、EC G、乙肝三对等入院及术前常规检查以及腰椎正侧位、过屈过伸位、CT、MRI 等检查。3.治疗上暂予以改善骨质、护胃等对症支持治疗。4.结果回报后予调整治疗方案。x/x 2017-04-23 11:46 新病人主治医师查房记录 刚随 x 副主任医师代主治医师查房看了病人，查体：127/83mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。脊柱外观未见明显畸形，颈椎活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明 显压痛。直腿抬高试 验：左侧 60 度，右侧 70