二十五放射治疗管理与持续改进教学内容.docx
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二十五放射治疗管理与持续改进教学内容
二十五、放射治疗管理与持续改进
4.25.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
评审标准
评审要点
参考资料
4.25.1.1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
机房建筑应取得国家的合格证书。
【C】
1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
2.机房建筑已取得国家的合格证书。
3.有定期的核准与校验。
【B】符合“C”,并
∙主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改。
【A】符合“B”,并
∙无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.放射诊疗
2.辐射安全许可证
3.放射诊疗许可证
【B】项:
1.医务处监督检查与反馈
【A】项:
1.已开展的放射诊疗项目
4.25.1.2 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
【C】
1.具备开展放射治疗的基本设备(直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备)
2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》
3.放射治疗设备证件齐全,符合国家相关准入标准。
【B】符合“C”,并
∙有主管部门监管。
【A】符合“B”,并
∙放射治疗设备使用符合规定。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.CTsim合格证
2.放射诊疗许可证
3.模拟定位合格证
4.具有开展放射治疗的基本设备
【B】项:
1.医务处监督检查与反馈
【A】项:
1.大型医用设备上岗证
2.计划系统合格证
3.计量仪电离室检测报告
4.加速器性能检测报告书
5.模拟定位合格证
4.25.1.3 具备开展放射治疗的基本技术。
【C】
1.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。
2.开展技术项目包括:
三维适形放疗或调强放疗,占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。
3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。
5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
【B】符合“C”,并
∙主管部门有检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求
2.主管部门对落实情况进行追踪与评价,持续改进有成效。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表
2.肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求
3.放射科技术操作规范
4.相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录
【B】项:
1.医院督导检查,反馈及持续改进表
【A】项:
1.放射技术管理规范
2.医院督导检查,反馈及持续改进表
4.25.2人员配置符合医院功能任务,满足临床工作需要。
放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
评审标准
评审要点
参考资料
4.25.2.1 根据需求配备相应的资质专业技术人员,结构合理。
【C】
∙专业技术人员配备符合医院功能定位,有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备,有相应的资质,满足工作需要。
【B】符合“C”,并
∙主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核,保障临床需求。
【A】符合“B”,并
∙专业技术人员配备合理,满足临床需求,并形成人才梯队。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表
【B】项:
1.医院督导检查,反馈及持续改进表
【A】项:
1.肿瘤科组织结构图及人员配备图
4.25.2.2 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
实行授权管理。
【C】
1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。
实行授权管理并落实。
3.有继续教育计划。
4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
【B】符合“C”,并
1.继续教育的措施落实到位。
2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。
3.主管部门有定期检查,对存在的问题与缺陷,及时反馈,有整改意见。
【A】符合“B”,并
∙持续改进有成效。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.介入诊疗各级各类人员岗位职责
2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度
3.医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序
4.医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划
【B】项:
1.医院督导检查,反馈及持续改进表
2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度
【A】项:
1.持续改进有成效(记录)
4.25.3有医学物理人员参与制订治疗计划,保证放射治疗定位精确与计量准确。
评审标准
评审要点
参考资料
4.25.3.1 放射治疗前由主管医生、物理师共同制订放射治疗计划。
【C】
1.有讨论制订放射治疗计划的制度与流程。
2.有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序,有记录完整的资料、知情同意书,存放在病历中。
3.有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。
4.有对相关人员进行制度与程序的培训。
【B】符合“C”,并
1.针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果
2.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施。
3.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
1.放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确,放射治疗效果好。
2.患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解,对放射治疗满意。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程
2.医院肿瘤科放疗室制定放射治疗计划讨论制度
3.医院肿瘤科放疗室知情同意制度
4.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序
5.人员培训考核表
6.记录完整的资料、知情同意书,存放在病历中
【B】项:
1.医院督导检查,反馈及持续改进表
2.科室自检,反馈及持续改进表
【A】项:
1.肿瘤科放射治疗计划规范、定位精确、计量准确
2.对放射治疗满意度调查
4.25.3.2 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划,有放射治疗后患者随访。
【C】
1.有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。
2.有调整放疗计划,履行“患者知情同意”的程序,有告知记录。
3.有放射治疗后患者随访。
4.相关人员知晓上述程序与内容,并执行。
【B】符合“C”,并
1.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施
2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
∙患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序
2.放疗相关事件记录、放疗小结及随访记录
3.履行“患者知情同意”的程序,有告知记录。
【B】项:
1.科室自检,反馈及持续改进表
2.医院督导检查,反馈及持续改进表
【A】项:
1.患者知情同意管理与程序。
4.25.4实施放射治疗,有明确的规范与流程,定期进行病例讨论,开展效果评价。
评审标准
评审要点
参考资料
4.25.4.1 有各项医疗管理规章制度和措施,保证医疗质量和安全。
【C】
1.有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程,并有落实措施。
2.有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划,并落实。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。
【B】符合“C”,并
1.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施。
2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
∙各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范,存在问题有持续改进。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.放射防护管理规章制度
2.放射科技术操作规范
3.放射防护制度及措施的建立
4.放射卫生教育培训制度
5.医院放射科绩效考核制度
【B】项:
1.督查记录表
2.医院督导检查、反馈及持续改进表
【A】项:
1.肿瘤科放疗是各种规章制度与操作规程考核汇总表
2.放疗工作人员岗位职责考核情况汇总
3.放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
4.25.4.2 对放射治疗有效果评价。
【C】
1.有放射治疗效果评价的规范与流程。
2.开展疑难、危重症病例讨论。
3.有对放射治疗效果和毒副作用的评价。
【B】符合“C”,并
1.根据评价,有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。
2.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
∙放射治疗效果提高。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1.放疗治疗效果评价流程
2.放射治疗效果评价规范制度
3.疑难病例讨论记录本
4.医院肿瘤科放疗室疑难、危重病例讨论制度
5.肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表
6.放射治疗疗效评价标准
7.放射性肺炎发生情况分析
【B】项:
1.肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表
2.防范毒副作用、改善放疗效果的措施
3.放射诊疗工作监督检查表
4.放射卫生监督检查计划
【A】项:
1.各时期放射性肺炎发生情况分析
4.25.5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。
评审标准
评审要点
参考资料
4.25.5.1 有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。
【C】
1.有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。
2.放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。
3.放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。
4.定期对相关人员进行制度与流程的培训。
5.相关人员知晓上述制度并执行。
【B】符合“C”,并
1.有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。
2.有完整的使用、维护、检测、维修记录。
3.科室对落实情况检查、总结,对存在问题与缺陷有整改措施
4.主管部门有监督检查,分析、反馈,对存在的问题有整改意见。
【A】符合“B”,并
∙放射治疗装置维护维修及时,设备安全运行,保障临床使用。
∙支撑材料参考目录
∙模板列表
∙现场评审要点
∙法律法规
请准备以下文档:
【C】项:
1