中医馆会员档案方案文档格式.docx

中医馆会员档案方案文档格式.docx

《中医馆会员档案方案文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医馆会员档案方案文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

身份证号：

文化程度：

联系：

职业：

会卡详情：

会卡种类：

入会时间：

会卡支付方式：

现金□刷卡□微信□支付宝□

其它内容：

充值金额：

万仟佰拾元整￥

会员须知：

1、参加VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。

2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理方案，方案及配套疗法。

3、为了保障效劳顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知客服。

4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理方案。

安康管理状况登记表

第一局部：

生活与保健习

饮食习惯

喜欢的饮食：

饮用品：

白水□浓茶□清茶□碳酸□

主食：

荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□

主食量：

每餐七八成饱□每餐十成饱或经常超量□ 

无规律□

体检情况

定期检查〔周期 

〕 

不经常检查 

□ 

极少检查 

从未体检过 

□

运动习惯

每天运动：

小于1小时□1——2小时□2小时以上□无运动□ 

每周运动次数：

小于3次□4——6次□6次以上□无运动□

已持续年。

锻炼或运动方式：

睡眠习惯

定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物□ 

午休：

有□ 

无□ 

做梦：

少梦□ 

多梦 

吸烟情况

从不吸烟□ 

已戒烟□吸烟□ 

日吸烟量：

平均 

支， 

开场吸烟年龄 

岁，戒烟年龄 

岁。

饮酒情况

饮酒频率：

□从不 

□偶尔 

□经常 

□每天 

日饮酒量：

平均两 

是否戒酒：

□未戒酒 

□已戒酒，戒酒年龄：

岁 

开场饮酒年龄岁，近一年内是否曾醉酒：

是□ 

否□ 

饮酒种类：

白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他 

第二局部：

病史与治疗

先天疾病

无□有□〔描述〕

是否曾患疾病

（1）冠心病 

心肌堵塞 

风湿性心脏病 

肺源性心脏病先天性心脏病 

心肌病 

高血压 

（2）脑出血 

脑堵塞 

蛛网膜下腔出血 

脑动 

脉硬化癫痫 

精神病 

酒精中毒

（3） 

哮喘 

慢性支气管炎 

支气管扩张症 

肺气肿 

肺结核

（4） 

萎缩性胃炎 

溃疡病 

溃疡性结肠炎 

胰腺炎 

肝炎 

肝硬变 

胆石症 

胆囊炎

（5） 

肾炎 

肾功能不全 

尿路结石

（6） 

白内障 

视网膜疾病 

角膜疾病 

青光眼 

中耳炎

（7） 

癌 

肉芽肿 

白血病 

肿瘤 

息肉 

先天性疾病 

遗传性疾病 

地方病

（8） 

糖尿病 

胶原性疾病 

贫血症 

紫癜病 

甲状腺病 

风湿病 

药物过敏 

职业病

艾滋病 

HIV抗体阳性 

乙肝病毒携带 

椎间盘突出 

疝痔

（9）是否有上述〔1〕～〔8〕以外的疾病或受伤？

住院史

无□有□〔描述〕

用药史

是否服食任何成瘾药物或吸毒？

是□否□

意外伤害

是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不适：

第三局部：

最近安康状况

（1）最近一周是否有身体不适？

是否服药？

是否存在需施行手术的疾病？

□无 

□有 

（2）最近三个月内是否承受过医生的诊断、检查和治疗：

是否住院或手术？

□无 

（3）最近六个月内是否持续超过一周有以下病症：

疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？

重要事项 

：

◆安康状况登记：

你提供的资料将会成为xxx中医门诊为您提供治疗效劳及评估治疗效果的参考依据。

◆见证人：

在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此安康资料的收集。

健　　　　康　　　　附　　　　件

附件名称：

收录人签字：

提供人签字：

主诉人签字：

日期：

　　年月　日

主诉

影像报告

名称：

检查部位：

触诊查体

颈椎

诊断

收录人：

主诉人：

调理方案

调理思路及理念

建议调理方案

〔疗程及频次〕

饮食起居

◆主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承当。

调理师签字：

会员签字：

审核人签字：