中医馆会员档案方案文档格式.docx

1、身份证号： 文化程度：联系 ： 职 业：会卡详情：会卡种类： 入会时间：会卡支付方式： 现金 刷卡 微信 支付宝其它内容：充值金额： 万 仟 佰 拾 元整 ￥会员须知：1、参加VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理方案，方案及配套疗法。3、为了保障效劳顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知客服。4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理方案。安康管理状况登记表第一局部：生活与保健习饮食习惯喜欢的饮食： 饮用品：白水 浓茶 清茶 碳酸主 食：荤素均衡 荤食为主 素食为主

2、 嗜盐 嗜油 嗜糖主 食 量：每餐七八成饱 每餐十成饱或经常超量 无规律体检情况定期检查周期不经常检查极少检查从未体检过运动习惯每天运动：小于1小时 12小时 2小时以上 无运动每周运动次数：小于3次 46次 6次以上 无运动已持续 年。锻炼或运动方式： 睡眠习惯定时起睡 起睡无规律 常失眠 需安眠药物午休：有 无做梦：少梦 多梦吸烟情况从不吸烟 已戒烟 吸烟日吸烟量：平均支，开场吸烟年龄岁，戒烟年龄岁。饮酒情况饮酒频率：从不偶尔经常每天日饮酒量：平均 两是否戒酒：未戒酒已戒酒，戒酒年龄： 岁开场饮酒年龄 岁，近一年内是否曾醉酒：是 否饮酒种类：白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他 第二局部：病史与治

3、疗先天疾病无 有描述 是否曾患疾病（1）冠心病心肌堵塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压（2）脑出血脑堵塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结核（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎（5）肾炎肾功能不全尿路结石（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病 艾滋病HIV抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔（9） 是否有上述18以外的疾病或受伤？住院史无 有描述 用药史是否服食任何成瘾药物或吸毒？ 是

4、 否意外伤害是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不适：第三局部：最近安康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？无有（2）最近三个月内是否承受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？ 无（3）最近六个月内是否持续超过一周有以下病症：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结 肿大或不寻常的皮肤病？重要事项：安康状况登记：你提供的资料将会成为xxx中医门诊为您提供治疗效劳及评估治疗效果的参考依据。见证人：在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此安康资料的收集。健康附件附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期： 年 月 日主 诉影 像 报 告名称：检查部位：触 诊 查 体颈椎诊 断收录人：主诉人：调 理 方 案调理思路及理念建议调理方案疗程及频次饮食起居主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承当。调理师签字： 会员签字： 审核人签字：