版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南全文Word文档下载推荐.docx

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随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市,有必要对2014版共识进行修订。

本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）［16］,增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级。

A级：

证据基于多项随机临床试验或Meta分析。

B级：

证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照硏究。

C级：

仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性硏究和注册硏究结果。

一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断

（-）DKD定义

关键信息:

糖尿病肾脏疾病（DKD）,既往称"

糖尿病肾病"

是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病

我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%（C级）

DKD既往称糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）。

2007年美国肾脏病基全会（NationalKidneyFoundation,NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative,KDOQI）,简称NKF/KDOQI。

该指南建议用DKD取代DN[17]。

2014年美国糖尿病学会与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）低于60ml•min-1-1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酉干比值（urinaryalbumin/creatinineratiofUACR）高于30mg/g持续超过3个月[17」8]。

DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。

临床上以持续性白蛋白尿和（或）

GFR进行性下降为主要特征,可进展为ESRD[19]O值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetickidneydiseasezNDKD）弓|起，因止匕糖尿病合并肾月圧损害不一定都是DKD[20]。

另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD,应注意临床鉴别。

（二）评估指标及筛查

白蛋白尿：

随机UACR>

30mg/g为尿白蛋白増加；

且在3〜6个月内重

复检查UACR,3次中有2次增加；

排除感染等其他干扰因素

预估GFR（eGFR）下降:

eGFR<

60mlmin-1-1.73m-2

2型糖尿病和病程5年以上的1型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测,以便早期发现DKD（B级）

1.评估指标

（1）尿白蛋白

推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。

随机尿UACR>

30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。

在3~6个月内重复检查UACR,3次中有2次尿白蛋白排泄増加排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。

24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。

临床上常将UACR30〜300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>

300mg/g称为大量白蛋白尿。

UACR升高与预估GFR（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。

UACR测定受多种因素影响，如感染、发热、血糖过高、血压过高、心力衰竭、24h内剧烈运动、月经等，分析结果时应考虑这些影响因素。

然而，白蛋白尿对于预测DKD进展存在一定局限性。

长期观察性硏究发现，微量白蛋白尿的患者在10年中仅有30%~45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性,该现象在2型糖尿病患者中更为显著［21,22］。

因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合eGFR长期随访,且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

（2）eGFR

肾功能改变是DKD的重要表现,反映肾功能的主要指标是GFR。

直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。

值得注意的是,并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。

横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR下降［4,23］。

计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌軒浓度，推荐使用CKD-EPI公式（参考http:

//www.nkdep.nih.gov）或MDRD公式。

当患者eGFR<

60mlmin-1-1.73m-2时,可诊断为eGFR下降。

但eGFR检测值可能有波动,当出现下降时应复查,以明确DKD分期。

eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。

近期来自我国的硏究显示,轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险［24］。

（3）其他

除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。

硏究表明肾小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关［25］。

有条件时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关指标包括:

尿cd-微球蛋白、阳-微球蛋白等。

糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学检查,以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。

2・筛查

2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酹（计算eGFR）;

以后每年至少筛查一次。

1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。

硏究显示,我国DKD的知晓率不足20%,治疗率不足50%［26］。

定期筛查有助于早期发现及诊断,延缓DKD进展。

成本效益分析显示,在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用［27］。

有硏究显示我国早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病［28］。

（三）DKD的诊断

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD

而作出的临床诊断。

诊断DKD时应注意以下方面。

1•合并视网膜病变有助于DKD的诊断：

确诊为1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变［29］。

硏究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者［30］。

关键信息：

DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而

作出的临床诊断

糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查

（C级）

确诊后应根据eGFR进行CKD1〜5期分期（C级）

2.以下情况需考虑NDKD,应注意鉴别诊断：

（1）1型糖尿病病程短（＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

（2）eGFR迅速下降；

（3）尿蛋白迅速増加或出现肾病综合征；

（4）顽固性高血压；

（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；

（b6）合并其他系统性疾病的症状或体征；

（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitorszACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonistfARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%;

（8）肾脏超声发现异常［19］。

病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

肾穿刺病理检查是诊断DKD的全标准，有助于鉴别DKD与NDKDz指导临床治疗，改善预后。

3确诊DKD后应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度[29],见表1。

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表1

糖尿病患者慢性肾脏疾病分期（CKD分期）

对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括咼血压、局血糖和白蛋白尿等。

对于CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。

CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。

CKD并发症与eGFR水平有关，CKD3期及以上的肾病患者更容易出现并发症，随舂疾病的进展,并发症亦逐渐加重。

CKD4~5期的患者,需准备肾脏替代治疗。

改善全球肾脏疾病预后（KidneyDisease:

ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）指南工作组建议，联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1期：

UACR<

30mg/g,A2期：

UACR30〜300mg/g,A3期:

UACR>

300mg/g）,以描述和判定DKD的严重程度。

例如，当糖尿病患者eGFR为70mlmin-1-1.73m-2、UACR80mg/g则为DKDG2A2［31］O对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗和改善预后结局，还需进一步硏究［21］。

4.心血管风险评估：

糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显者升咼。

包括中国人群在内的大量硏究表明，随着eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高［14/2,33,34］,而降低UACR可使心血管风险下降［30］。

值得注意的是，多数糖尿病患者死于心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）,并非CKD［35］。

心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年版）相关章节［16］。

二DKD的病理

典型的DKD肾脏形态学改变包括：

肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；

肾小管基底膜増厚、肾小管萎缩及细胞凋亡増加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；

出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性［36］。

病理活检被认为是DKD诊断的全标准。

不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。

2010年，肾