呼吸机AC模式Word下载.docx
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3）
切换：
何时转换为呼气：
A/C模式下需设置一个时间〔称为吸气时间〕，这个时间结束，即开始转换为呼气。
因此A/C模式是时间切换。
由此可见，V-A/C和P-A/C的差异仅仅在于中间如何送气即“控制〞阶段。
接下来，我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的：
2.
先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，哪个是P-A/C：
这个问题不难答复：
第一条曲线〔压力-时间曲线〕：
左图恒定不变，右图变化；
第二条曲线〔容量-时间曲线〕：
左图变化，右图不变；
第三条曲线〔流量-时间曲线〕：
左图吸气流量变化，右图不变。
但两图的吸气时间长度都是不变的。
“顾名思义〞，V控制容量，容量不变；
P控制的是压力，压力不变。
因此，左图是P-A/C，右图是V-A/C。
3.
接下来就要问：
为何有的变化有的不变？
造成变化的影响因素有哪些呢？
首先，我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。
由生活经验可知：
当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；
反之，那么容易。
由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力〔R〕和气球的弹性即肺顺应性〔C〕。
因此，便有了运动方程：
P
=F×
R+Vt/C+PEEPi
其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi为内源性呼气末正压。
由此可见，在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时到达最大，即为气道峰压:
Ppeak
R+Vt/C+PEEPi
Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关；
送气停止后，气道压力立即下降，最终到达一个平台，即平台压：
Pplat=Vt/C+PEEPi
Pplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。
接下来，我们看看机械通气时的波形：
气道阻力增大〔如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S〕时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。
因此，也可以反过来说：
如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气道峰压升高而平台压不变，那么可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。
顺应性下降〔如上图，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O〕时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，那么峰压与平台压差值不变，两者同步上升；
如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。
同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。
因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。
4.
读到这里，请判断一下下列图变化的原因是什么？
5.
需注意：
在上述运动方程和波形监测中，气体是以流量不变的方式即方波送气，当波形改为递减波时，峰压和平台压会变化吗？
可见：
当流量值不变，仅仅将波形由方波改为递减波时，峰压降低，平台压不变。
6.
同样，P-A/C模式下：
容量大小又与哪些因素有关呢？
同样可以应用运动方程解决，只不过需要适当变换：
Vt
=（P—F×
R—PEEPi）×
C
由此可知，容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外，与气道阻力、PEEPi呈反比。
Vt=（P—F×
气道阻力增大，潮气量降低。
肺顺应性下降，潮气量下降。
由此可见，在P-A/C模式下，压力不变，唯一变化的只有潮气量，当其出现改变时，可能是由于气道阻力和〔或〕顺应性变化所造成的，但无法判别。
假设需判断可更换为V-A/C进行快速判断。
看完这些，您是否对V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢？
但要知道，这些特点都是在患者没有自主呼吸的理想情况下出现的，当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著，预知详情，请看下篇。
二、升级篇：
上篇说完了V-A/C和P-A/C的根本差异，但都是在患者没有自主呼吸的前提下比拟的。
当患者出现自主呼吸时，两者的差异将更为显著。
1.
请问：
V-A/C和P-A/C模式下各需要设置什么参数？
图1
图2
»
问题1:
图1和图2都是V-A/C模式,参数设置有何差异?
答：
不同在于:
图1设置流量（Vmax）,平台时间（TPL）和波形;
图2设置流量和吸气时间
问题2：
这两种设置,送气方式有何不同?
首先，说明V-A/C时潮气量、吸气时间与流量、平台时间〔Tplat〕之间的关系:
潮气量大小即为流量-时间曲线下面积（下列图中阴影局部面积）。
图3
由此可见,要保证潮气量不变,如果设置的流量大小不变时,将方波改为递减波,那么送气时间延长（T1→T2）.另外，在方波送气的情况下：
潮气量=流量×
送气时间
送气结束后不一定马上转换为呼气，等待一定时间即平台时间结束后才转换为呼气。
因此对图1而言，实际吸气时间=送气时间+平台时间,送气时间=潮气量÷
流量
图4
问题3：
请根据上述关系计算图1中的吸气时间和图2中的平台时间?
问题4：
什么是平台时间?
有何作用?
平台时间即屏气时间,呼吸机在送气结束后既不送气又不让患者呼气的一段时间,目的是让送入患者肺内的气体在不同时间常数的肺区进行重新分布,使其分布更加均匀;
延长了气体弥散时间,改善气体交换.因此主要适用于换气功能障碍的患者.然而,由于这一设置是非生理性的,设置时间不宜过长，尤其是对有自主呼吸的患者，超过0.5s即会让患者感觉明显不适，这往往是造成人机对抗的主要原因之一。
因此,图2设置不妥.那么,该如何改正呢?
图5
相对于V-A/C,P-A/C的设置相对简单:
仅压力和吸气时间
对P-A/C模式而言，同样存在Tplat
另外，不管V-A/C还是P-A/C，都会直接或间接地设置吸气时间。
这就意味着：
当患者开始出现自主呼吸时，呼吸频率加快，呼吸周期〔=60÷
呼吸频率〕缩短，而我们设置的吸气时间不变的话，结果只有一个，那就是：
呼气时间缩短。
呼吸频率越快，呼气时间缩短越明显，甚至出现反比通气：
当患者在呼气时间内无法将气体完全呼出，那么会人为性地给患者造成一个PEEPi：
因此，无论是V-A/C还是P-A/C模式，应关注吸气时间设置，一般为0.8-1.2s；
当患者出现自主呼吸时，尤其呼吸频率较快时，应注意查看实际监测的吸呼比，并根据情况适当缩短吸气时间。
思考：
对图1的呼吸机而言，如何缩短吸气时间？
可通过提高吸气流量、缩短平台时间来缩短吸气时间。
除了上述的吸气时间以外，您是否注意到：
P-A/C模式下无需设置吸气流量？
并且：
从下列图可见：
与V-A/C流量大小始终不变不同，P-A/C模式下流量大小是不断变化的：
造成这种变化的主要原因，是患者产生了自主呼吸。
我们知道，自主吸气流量的特点是先快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸机要维持设置的压力不变，那么必须加大流量满足患者需求。
而V-A/C模式一成不变的流量那么容易出现初期流量小无法满足患者需求，后期流量大超过患者需求，出现人机对抗。
因此，可对V-A/C采取了适当的变通，将方波改为递减波，此时在吸气初期满足患者高吸气需求，后期流量随着吸气需求逐渐减弱而下降，因此递减波的人机协调性较方波好。
然而，对于自主呼吸较强、通气需求较高,尤其在其吸气需求变化较大时，或者吸气流量需求波动较大的患者，递减波也难以满足，此时应用P-A/C更适宜。
患者吸气需求较高，V-A/C时即使增大递减波流量，也难以满足患者需求，人机协调性差，改为P-A/C后立即改善。
当患者出现自主呼吸时，呼吸力学监测还可靠吗？
V-A/C时峰压下降并不意味着气道阻力降低或顺应性增加，而是出现自主呼吸所致。
那用运动方程Ppeak=F×
R+Vt/C+PEEPi如何解释呢？
此时的Ppeak不再是呼吸机监测的Ppeak，而应是跨肺压，R、Crs、PEEPi等不变的前提下，实际跨肺压不变，自主呼吸的出现使胸膜腔负压加大，从而使我们监测到的气道峰压降低而已。
同理，在P-A/C模式下，相同设置时Vt加大也并不意味着阻力或顺应性改善，有可能是自主呼吸所致：
Vt=（P—F×
C，虽然设置P不变，自主呼吸出现，使得胸膜腔负压加大，P不变，那么跨肺压增大，所以此时的P应为“设置P+胸膜腔负压的绝对值〞，故Vt加大。
这也是为什么很多ARDS患者在保存自主呼吸时，虽然肺顺应性很低，但在P-A/C模式下潮气量仍然很高的原因。
该ARDS患者设置P-A/C，Pc：
10cmH2O，PEEP13cmH2O，监测Vte330ml。
实际跨肺压为43.3cmH2O
o[IntensiveCareMonitor点评]：
oV-A/C与P-A/C——从简单说起
o3月起连续发布：
2006年台湾危重病医
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o3月份发布：
机械通气根本知识—容量
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