喘证中医优势病种诊疗方案.docx

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喘证中医优势病种诊疗方案

喘证（心力衰竭）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：

参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXHJ/T6—2008）。

（1）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。

（2）多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。

（3）发病多有外感、情志刺激及劳累等诱因。

2．西医诊断标准：

参照《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007）及充血性心力衰竭的Framingham标准。

　目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。

心力衰竭诊断的标准主要为：

阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺哕音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高（>16cmH20）。

次要标准：

踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速（>120次/分）。

主要或次要标准包括：

治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。

符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心衰。

　慢性心衰诊断标准：

　　左心衰诊断标准：

　　呼吸困难:

左心衰最常见症状。

包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部瘀血、肺活量减低引起。

病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。

　咳嗽、咳痰、咯血：

肺泡和支气管粘膜淤血所致，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。

若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

　　其它:

可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。

　　右心衰诊断标准：

　　上腹胀满：

右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。

　　颈静脉怒张：

右心衰竭的明显征象。

　　水肿：

心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。

　　紫绀：

右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

　　神经系统症状：

可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。

　心脏体征：

主要为原有心脏病表现。

　全心衰诊断标准：

　　是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。

当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

心功能不全的程度判断：

（1）NYHA心功能分级：

Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

（2）6分钟步行试验：

此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。

根据USCarvedilol研究设定的标准：

6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰，可作为参考。

液体潴留及其严重程度判断：

液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。

短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。

每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。

（二）证候诊断：

参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（中国医药科技出版社，2005年）。

1.痰热郁肺证：

喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或有血痰，伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。

2.痰浊阻肺证：

喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。

呕恶纳呆，口粘不渴。

苔白厚腻，脉滑、濡。

3.水凌心肺：

喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象

4.肺气虚耗：

喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀白，自汗畏风，咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数，舌质淡红，脉软弱。

5.肾虚不纳：

喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细

6.正虚喘脱：

咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清

（三）病证鉴别

1．喘证与气短

相同点——呼吸异常。

喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧。

短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。

2．喘证与哮病

哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病。

喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

了解——哮必肩喘，喘未必兼哮。

二、治疗方案

（一）治疗方案的选择

参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T6-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为喘证。

2.患者适合并接受中医治疗。

（二）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（三）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、PRO-BNP、心肌标志物

（3）心电图

（4）胸部X线片

（5）心脏超声

（6）24小时动态心电图

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如冠脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。

（四）中药治疗

1.应急措施

①参麦注射液40-60ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。

②参附注射液20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1-2次。

2.辨证论治

（1）辨证要点

实喘——治肺——祛邪利气：

①寒—温宣：

②热—清肃

③痰浊—化痰。

④气—降气、理气

虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾

益气、滋阴、温阳、纳气

虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治

寒热错杂——温清并用

（2）治疗原则

喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳

注意事项：

虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。

扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。

分阴阳：

阳虚者温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固。

（3）证治分类

实喘

①痰热郁肺证

治法：

清热化痰，宣肺止咳

推荐方药：

桑白皮汤

桑白皮15g黄芩15g黄连10g栀子10g

鱼腥草10g公英15g双花15g连翘10

杏仁10g贝母10g半夏10g苏子15g

知母10g射干10g栝楼皮15g地龙6

痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；喘不得卧

痰涌便秘—加大黄、葶苈子

痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子

身热甚—加石膏、知母、金银花

临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：

临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。

痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。

②痰浊阻肺证

治法：

祛痰降逆，宣肺平喘

推荐方药：

二陈汤合三子养亲汤

陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g

苏子10g白芥子10g莱菔子10g

二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。

临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺。

③水凌心肺

治法：

温阳利水，泄壅平喘

方药：

真武汤合葶苈大枣泻肺汤

附子6g茯苓15g白芍10g白术10g

生姜6g葶苈6g大枣15g泽兰10g

益母草15g桂枝6g北五加皮6g桑白皮10g

虚喘

①肺气虚耗证

治法：

补肺益气养阴

代表方:

生脉散合补肺汤加减。

人参10g黄芪20g党参20g熟地10g

五味子10g冬虫夏草6g桑白皮10g紫菀10g

干姜10g半夏10g陈皮20g厚朴10g

气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数）加用沙参、玉竹、百合、诃子。

咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）。

痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮。

临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏。

腹中气坠—配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。

②肾虚不纳证

治法:

补肾纳气

代表方:

金贵肾气丸合参蛤散加减

附子6g肉桂10g熟地10g山药15g

山茱萸15g丹皮10g泽泻10g茯苓15g

人参10g蛤蚧10g甘草6g

肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：

生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子。

兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕。

变证：

上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子降气汤。

或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：

人参30—60熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6生姜6片。

人参小剂量其性升浮，大剂量下沉。

③正虚喘脱证

治法：

扶阳固脱，镇摄肾气

方药：

参附汤送服黑锡丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g

气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。

汗多—加煅龙、牡。

阴竭阳脱—加附子、肉桂。

3.针灸调养法

（１）体针：

以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。

可选内关、间使、心俞、膈俞等。

有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。

用补法。

（２）耳针：

主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。

配穴选法：

风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。

每次取３～５穴，中等刺激，留针３０～６０分钟，每日１次。

两耳交替使用。

１０次为１个疗程。

（３）艾灸：

取心俞、内关、神门、巨阙。

按艾卷温和灸法操作。

每日１～２次，每次每穴灸１５分钟，１０次为１疗程。

4.推拿调养法

揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候疗效评价标准：

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。

显效：

临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：

临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：

临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30％；

2．西医疗效判断标准：

参照《常见疾病的诊断及疗效判断（标准）》制定（1999年，中国中医药出版社）。

显效：

达到完全治愈标准，心功能II级以上；

有效：

达到部分治愈标准，心功能改善I级以上，一般为I-III级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状存在；

无效：

心功能改善不足I级，或症状及体征无改善甚至加重者。

（二）评价方法

1．中医证候评价：

按照中医证候积分量表进行积分评价。

2．西医疗效评价：

按照西医疗效评价标准的结果评价。

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