黄煌最受追捧的讲座上Word格式.docx
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其实你只要把经方学好了,不要说是常见病,就是很多大病、重病,也可以治疗。
我今天给大家带来的方是五苓散,这还是我第一次在经方班上讲这首方。
这个方不大,只有5味药:
猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。
这5味药是打成粉的,而且要用“白饮和服方寸匕”。
“方寸匕”是古代的一种量器,一方寸匕大约2~3g,“白饮”,有很多医家考证是米汤,也有人说是白开水。
白饮调服,一般1天吃3次。
这张小方是古代治疗水逆病的专方。
不要说中医不辨病,古时候中医是辨病的,只不过这个病现代西医没有认识到,没有记录到现代疾病名称大辞典里面去。
五苓散就是古代一种叫做“水逆病”的专方,何谓“水逆病”,就是病人口渴,但是喝了水还会吐出来。
经方中有很多方是专治某种病的,但后世把这张方扩大也可以用来治疗其他病,所以在后世看来,五苓散又是一张通阳利水方。
按照中医来讲,它具有利水作用,它能将我们体内多余的水排出体外,同时,它还有一个通阳的作用,因此我们把它称为一个经典的通阳利水剂。
现在我们用这个方治疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便不利为特征的一类疾病。
五苓散治疗面非常之宽,已不仅仅局限于古人治疗“水逆病”这一点,我们已经将它扩大化,下面我会向大家介绍。
这个方的用量比较特殊,它用铢来算。
猪苓十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两。
这是怎么算的呢?
汉代一两等于现在多少还有很多争论,大多数学者认为一两等于3g,但是也有不少学者认为,应该等于15.625g,这个相差是非常大的。
在认定五苓散的前提下,我们强调的只是相对剂量,就是它的比例,所以按照古代二十铢为一两的计算方式,五苓散的配比:
猪苓是三,茯苓是三,白术三,泽泻最多是五,而桂枝二,要说明一下,桂枝,不要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝,张仲景时代没有桂枝、肉桂之分,而我们现在有桂枝、肉桂之分。
其实它们都是肉桂树上的不同部分,一个是嫩枝,一个是厚皮。
张仲景时代的桂枝,据我的体会主要是肉桂,尤其是做散剂、丸剂的时候,一定要用肉桂,而且是好的肉桂。
所以大家使用五苓散散剂的时候,桂枝一定要用肉桂。
现在我们也用五苓散的汤剂,用汤剂的时候可以用桂枝,但是桂枝量要大。
肉桂也可以用,但肉桂要后下。
有时候开五苓散,只有5味药,病人嫌少,我就既用桂枝,又用肉桂,一共就有6味药。
我们学经方一定要看经典,一定要看张仲景的原文。
原文是我们研究经方、使用经方的最基本出发点。
我们要以经典方证作为我们的基本依据。
张仲景关于五苓散的条文不少,我归纳一下:
71条“脉浮,小便不利,微热消渴者”;
72条“发汗已,脉浮数,烦渴者”,说明渴的程度非常严重;
73条“伤寒,汗出而渴者”;
74条“渴欲饮水,水入则吐者”。
注意,张仲景很多条文上都有“者”字,这其实是指“这样的人”,有“这样的人”才用这样的方。
它不是像现在西医,讲的是什么病,肠炎、上呼吸道感染等等,西医讲病,中医讲人。
还有156条“痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者……心下痞”,上腹部不舒服,不仅口渴,口干,而且心里面非常烦躁,五苓散条文中多次提到小便不利;
五苓散还能够用于治疗霍乱,386条“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者”,霍乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病,这个病出现头痛,发热,而且身疼痛,同时还有热多,欲饮水;
《金匮要略·
消渴小便不利淋病脉证并治》“脉浮,小便不利,微热消渴者”;
痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩……”。
张仲景原文中说得最多的就是“口渴”和“小便不利”,它揭示了五苓散证使用的一个关键点。
针对张仲景当时的疾病,用五苓散方证的特征是“口渴”和“小便不利”,所以我们一定要从这里入手透析五苓散方证,了解什么情况用五苓散。
古时候经方的使用不像我们现在这样讲究理法方药,当时是没有什么理论的,只是“有是证,用是方”。
病人出现什么反应状态就用什么方;
这个医生看到什么人就用什么方;
病人出现什么病就用什么方。
它并不是像我们现在这样,先想到这个人是阳虚还是阴虚,到底应该扶阳还是滋阴,没有那么多复杂的理论。
这是一种朴素的思维,有人称之为一种原始的思维,但这是一种非常有用的思维方式。
我当时跟老中医学习的时候,经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的,但发现老中医并不是按照我们教科书上写的,先理法后选方,再斟酌用药。
老中医抽着烟,盯着病人看,摸摸肚子,看看喉咙,摸摸脉,想了半天最后说:
“这个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓散加黄芪吃的”。
他的脑子里面都是什么?
药证,都是方证,然后写按的时候才讲一些理论。
后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住,才是最最有利的武器。
而不是脾虚肾虚,不是水不涵木,不是肝阳上亢。
所以我们在研究五苓散方证的时候,先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的。
我们来说说口渴,这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的。
口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。
五苓散里面有白术、茯苓、泽泻,还有温热的桂枝,怎么可以用来治疗口渴呢?
为什么不用沙参、麦冬、天花粉?
这就是张仲景的思维,就是跟我们的教科书不一样。
首先我们来看看他的口渴是什么样的口渴。
口渴,确实是一种渴感,但很多人渴也不喜欢喝水,这在临床我们也看得到。
有的病人拿点水放在嘴巴里面润一润就可以了,不能多喝,喝多了不舒服,喝多了上腹部会有咕咚咕咚的水声。
而且我们治疗时候发现确实有一些五苓散证的患者,腹部按压会有水声。
很多人喜欢喝热开水,凉开水、矿泉水喝了反而不舒服,他们喝水以后,水好像一直停留在胸下走不了。
这种口渴,我们临床上经常看到。
有不少干燥综合征患者,口渴,不停地喝水,但喝不多,我们用五苓散就很有效,有时候看他们的舌头,口腔里面确实很干燥,没有口水,舌苔是干的,但是有的依然照用五苓散,因为有比较严重的口渴。
口渴,在张仲景的经验里面,是又夹杂其他一些症状的。
比如说,口渴伴小便不利;
口渴但饮水即吐;
口渴伴腹泻下利;
口渴伴出汗;
口渴伴有头痛眩晕;
甚至还有意识障碍和言语障碍;
也有口渴烦躁,口渴心动悸的……口渴伴随症是很多的,这时候我们要进行分辨。
口渴,是使用五苓散很重要的一个指征。
小便不利。
什么是小便不利?
小便不利,在张仲景的书中,是一个很模糊的概念。
它只是讲小便出现问题,包括小便的次数出现问题,小便的量出现问题,像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利,这主要是尿频或者尿失禁。
很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急,我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。
五苓散方证的小便不利有其特殊的表述。
五苓散所治小便不利,首先是小便量少,其次每次小便不是很畅快,或者是小便的次数少。
一般情况下,我们早晨起床后有1次小便,然后在10点、11点或者12点时候有一次小便,下午大概在3、4点左右有1次小便,晚上还有1次小便。
但是很多五苓散证病人小便的次数非常少,有时候1天2次,有时候在疾病过程中甚至完全没有。
比如说有些小孩秋季腹泻,水泻得非常厉害,小便一整天都没有,是有这种情况的,水都泻掉了,这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的;
慢性病中,我们判断的小便不利,大多是小便的次数偏少。
我们有时候问病人,上午有没有小便,每天有几次小便?
往往他们小便次数都比较少。
更重要的是,我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利。
有时候,你问病人有没有小便不利,他是说不清楚的,小便不利隐含着水在体内排不出去的情形,可形成浮肿。
很多人早晨起来眼肿,下午腿肿;
也有一些表面上看不出来的浮肿,但是有大大的眼袋,或眼眶总是肿;
或有的人脸特别的大,看上去就是浮肿貌,这些我们都可以看做是小便不利的延伸。
从这点来说,它提示我们看张仲景的原文不能看得太死,要活看。
小便不利这里也等于是浮肿。
五苓散确实有很好的利尿作用,的确可以治疗各种浮肿。
除了口渴、小便不利这两个五苓散方证的主要特征外,经常还会出现一些其他的指征,我们在张仲景的原文中也可以看到。
我归纳一下,第一就是出汗,五苓散可以用来治疗自汗甚至盗汗。
汗多的人,可以使用五苓散。
张仲景原文:
“伤寒汗出而渴者,五苓散主之。
”一些五苓散体质的病人,轻轻一动就出很多汗,浑身像被水冲过一样,衣服都贴在背上。
有很多很胖的人跑过来看病,坐下来之后,后背都湿了。
这些大多数是五苓散证。
第二,呕吐。
张仲景本来就用这个方来治疗水逆病,这个方是古时候治疗水逆证的专方。
水逆,就是水入即吐,很多呕吐,尤其是吐水的,都可以使用五苓散。
所以我想,古人为什么要用散剂?
本来病人就不能喝水,再喝汤剂是不行的,所以张仲景把白术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂打成粉,少少地喝下去,这样就不会吐水了。
要不然喝一碗汤下去,有的患者是会立刻吐出来的。
对于呕吐的患者,张仲景要么就是浓煎,像小柴胡汤进行二次浓缩,然后少量地吃;
要么就是散剂。
呕吐,现在使用五苓散治疗是不错的。
第三,口干燥。
口渴是一种感觉,口干是一种他觉,是我们看到的,病人的口腔里面干燥没有津液,但这种没有津液舌头并不红,舌头是淡淡的,胖胖的,舌苔是满布的,但是表面上没有多少津液,这在干燥综合征的患者中非常多见。
这依然是五苓散证,张仲景在原文上也写得很清楚:
“其人渴而口燥烦……五苓散主之。
”第四,悸动。
悸动是张仲景方中一个很重要的术语。
刚才讲汗出,呕吐,口干燥,烦,是张仲景重要的方证语言,悸动也是一个重要的方证语言。
张仲景原文中讲到:
“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
”脐下有悸,这个“悸”是什么?
肚脐下面跳动。
什么在跳动?
腹主动脉跳动,有一种搏动感。
我在《张仲景50味药证》里面讲到,桂枝证的主要特征就是气上冲,这个气上冲是什么?
并不是我们说的膈气,而是指一种搏动感。
有的是指脐下悸动,腹主动脉跳动;
有的是胸中气,就是我们的心跳。
这是使用桂的一个指征,五苓散里面有桂,所以它可以用来治疗悸动,脐下悸。
现在我们使用五苓散来治疗一些循环系统的疾病也是可以的,因为循环系统疾病的病人往往感觉到一种动悸感,心悸、心慌的感觉,甚至是肚脐跳动的感觉。
这个悸还有一种,就是指肌肉的跳动,或者痉挛。
现在经常有病人的主诉是:
我的眼皮老是跳,我的肌肉老是跳。
这种情况怎么判断呢?
我们说这里面有水。
可以用五苓散,尤其是其中的茯苓,最擅长治疗这种肌肉的跳动。
茯苓和桂枝相配之后,对于脐下悸、胸中悸,效果都很好。
前面我们提到的呕吐,也是茯苓主治症的一种,白术、茯苓也能治疗呕吐,它能把里面的水去掉。
第五,五苓散方证中还有一个不能忽视的就是癫眩。
“癫”是精神错乱,言语行动失常,癫狂,癫痫,有抽搐的意思,是感觉的障碍,是意识的模糊。
五苓散也能用来治疗一些神经内科的疾病。
上次我就治疗过一个女孩子,她打了抗生素之后过敏,脑内积水,结果经常头痛,于是医生用管子将积液引流到胸腔里面。
但之后她会突然之间出现神志模糊,久治不愈。
各种办法都尝试过,但都不行。
我看她头痛,呕吐,汗又多,就用五苓散。
用了五苓散后症状很快就缓解了,也不出现意识模糊了。
所以五苓散也能治疗脑部的疾病,张仲景用“癫眩”两个字是有道理的。
五苓散还能用来治疗多种头痛,头晕,眼花和幻觉。
眼花,也称之为眩,是我们老百姓常说的眼睛发花,其实也就是一