肺结核患者健康管理服务规范.doc

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肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、

血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的

基础上，填写“双向转诊单”。

推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。

1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择

家属，则必须对家属进行培训。

同时与患者确定服药地点和服药时间。

按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理1.督导服药

（1）医务人员督导：

患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服

药。

（2）家庭成员督导：

患者每次服药要在家属的面视下进行。

2.随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射

期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有

不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。

询问其他疾病状况、用药史和生活方式。

3.分类干预

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。

若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。

若患者漏服药次数超过1

周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：

记录患者停止治疗

的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患

者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

三、服务流程

辖区内前来如发现以下症状或体征：

就诊的居民1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；或患者2.咯血、血痰；

3.其他：

发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周

·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。

·填写“双向转诊单”

·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图

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接到上级专业机构管理肺结核患者通知

·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。

若选择家属，则须对家属进行培训。

与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4.告诉患者出现异常时及时就诊。

5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。

图2肺结核患者第一次入户随访流程图

1.检查有无危急情况

·患者是否有意识改

变？

·是否有呼吸困难？

·是否有紫绀？

·是否咯血？

·心悸气急吗？

·胸痛胸闷吗？

·刺激性的干咳吗？

·出现少尿无尿吗？

·是否有严重的皮疹？

·是否视物模糊？

·是否皮肤瘙痒、皮疹

2.其他不能处理的危险

疾病

3.检查有无其它疾病

有，按其它疾病诊疗规

范处理

·评估上次随访到此次随访期间症状

·评估并存的临床症状及用药史 根据

·评估并记录最近一 评估次各项检查结果 结果进行

·评估患者生活方 分类

式，包括吸烟、 干预

饮酒

·评估患者服药情况

无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重

出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药

其他原因引起的患者未按医嘱服药



好转

继续督导服药

立即通知上级机构并转诊，2周内随访

对患者强化健康教育

·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊

·出现哪些异常时应立即就诊

·填写随访服务记录表

有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况

四、服务要求

图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺

结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。

患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报

告。

五、工作指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。

（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖

区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%。

规则服药：

在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次

数的90%以上。

六、附件

1.肺结核患者第一次入户随访记录表

2.肺结核患者随访服务记录表

附件1

肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

随访时间

年 月 日

随访方式

1门诊 2家庭 □

患者类型

1初治 2复治 □

痰菌情况

1阳性 2阴性 3未查痰 □

耐药情况

1耐药 2非耐药 3未检测 □

症状及体征：

0没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□

其他：

用药

化疗方案

用 法

1每日 2间歇 □

药品剂型

1固定剂量复合制剂 □ 2散装药 □

3板式组合药 □ 4注射剂 □

督导人员选择

1医生 2家属 3自服药 4其他 □

家庭居住

环境评估

单独的居室

1有 2无 □

通风情况

1良好 2一般 3差 □

生活方式

评估

吸 烟

/ 支/天

饮 酒

/ 两/天

健康教育及培训

取药地点、时间

地点:

时间:

年 月 日

服药记录卡的填写

1掌握 2未掌握 □

服药方法及药品存放

1掌握 2未掌握 □

肺结核治疗疗程

1掌握 2未掌握 □

不规律服药危害

1掌握 2未掌握 □

服药后不良反应及处理

1掌握 2未掌握 □

治疗期间复诊查痰

1掌握 2未掌握 □

外出期间如何坚持服药

1掌握 2未掌握 □

生活习惯及注意事项

1掌握 2未掌握 □

密切接触者检查

1掌握 2未掌握 □

下次随访时间

年 月 日

评估医生签名

填表说明

1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记

录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、

耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

3.督导人员选择：

根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

4.家庭居住环境评估：

入户后，了解患者的居所情况并记录。

5.生活方式评估：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”

饮酒情况：

“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

6．健康教育及培训的主要内容

（1）肺结核治疗疗程

只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害

如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放

抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。

夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（4）服药后不良反应及处理

常见的不良反应有：

胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。

服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。

为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。

（5）治疗期间复诊查痰

查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。

初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。

正确的留痰方法是：

深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。

复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。

夜间痰：

送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：

患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。

如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。

唾液或口水为不合格标本。