第一部分药事管理Word格式.docx

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新野县人民医院药事管理与药物治疗学委员会工作制度

药事管理与药物治疗学委员会成员要以有多学科专家的合作，透明的方式运行，具备相当的专业能力以及院方的委任。

一、监督、检查我院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政室门有关药事工作的规定；

二、负责制定我院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

三、负责制定与定期修订我院基本用药目录和处方集，并督导其实施；

四、建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施；

五、定期调查分析我院药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。

组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施；

六、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见；

七、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核我院临床各科室用药情况，提出改进意见；

八、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，在完整的会议记录，为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。

药事管理政务公开的规定

为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，制订医院药事管理政务公开的相关规定如下。

一、指导思想

落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、河南省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。

二、公示内容

1、医院药事管理医院药事管理与药物治疗学委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。

2、药品供应及药品价格管理公示医院使用的常用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。

3、药品使用情况对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控”。

每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品，并按照医院的相关规定经领导同意后通报。

4、药品合理应用情况主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况，处方定点评情况。

5、药品的收入比例药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。

6、医院的药事工作的许可事项。

7、其他需要公开的有关医院药事管理内容。

三、公示方法

属于院外公示的内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。

属于院内公示的内容，以院周会、院药事管理与药物治疗学委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。

四、要求

1、药事管理政务公开公示的相关内容由药学室负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”，及主要抗菌药物使用的控制指标完成情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。

2、所有公示的内容要求真实，数据准确。

3、对公示过程中反映的情况，相关室门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。

临床用药管理制度

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。

临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济、方便的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

二、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。

药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

三、医院制定有相关的处方权限制的规定

（一）抗菌药物处方权限

（二）麻醉药品、一类精神药品药处方权限

（三）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

（四）孕产妇或儿童药物处方权限

四、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者家属签字同意。

在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

五、医院制定有处方权确认的程序与规定。

医院调剂室设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。

医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药学部门与护理部负责监管。

（一）各病区急救、备用基数药品和种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（二）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药学室备案。

（三）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区调剂室调换新批号。

（四）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

八、药品不良反应（事件）监测报告制度

（一）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务科及药学室。

（二）药学室在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（三）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（四）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

（五）医务科及药学室有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

九、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。

该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。

目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。

重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。

改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

十、建立药品召回制度。

药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入调剂室。

十一、实施用药动态分析制度。

药学室按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

十二、严格监督考核。

把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

合理用药监测制度

为了能够及时、动态的掌握我院药品的使用情况，监控临床超常规使用指向性很强的药品。

保障我院药品使用的安全、有效、监督临床合理使用药品，特制定我院合理用药监测、药物不良反应（事件）监测报告制度。

一、合理用药监测和超常预警范围：

1、本月某药品的使用数量，较上月同一种药品使用数量上升50%；

2、没有用药指征，频繁使用同一种药品；

3、在能够选择低档的药品应用时，选择高档；

4、预防用药原则上使用一种抗菌药物，必要时可以合理使用二联抗菌药物，但是需经科室主任签字同意。

预防感染不允许使用三联抗菌药物。

二、对用量超常或不合理使用的药品，上报医院药事管理与药物治疗委员会作出限量采购、暂停使用的决定。

同时查证若有违规销售情况，将禁止该药品在我院的使用。

如发现有不合理用药行为的情况，及时报医务科组织对同期病例进行评审，评审结果全院发出预警报告。

三、各临床医师按照诊疗规范和药品说明书使用药品，按照抗菌药物分级管理医师使用权限范围使用抗菌药物，强化合理用药的意识，自觉规范用药行为。

各科室主任随时监督、检查本科室药品的使用情况，对于存在的问题及时给予指正，发现超常规用药，要对使用医师进行警示谈话，必要时组织科内评价，对于不能及时修正的，上报医务科。

院内组织评价，对确实存在的超常规应用，进行院内公示、处罚。

四、临床药师定期组织临床合理用药督导，对于存在的问题及时与临床医师及科室主任沟通，并记录。

对于指正后并未修正的，上报医务科院内公示、处罚。

合理用药培训制度

为保障患者用药安全有效，降低不良反应发生率，制定本制度。

一、合理用药的培训与宣传由医院药事管理与药物治疗学委员会组织实施，由医院科教科和药学室负责日常工作。

二、根据医院一个阶段的抗菌药物使用情况及每月处方合格率抽查情况进行分析，对全院医护人员进行专题讲座。

三、针对护理人员进行抗菌药物的皮试、溶媒选择、配制浓度、输注速度、观察药品不良反应等的培训。

四、对国家卫生室新出台的一些药物应用原则，如《医院药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》等进行专题讲座，对医师进行培训宣传。

五、针对某些慢性病、多发病对患者进行用药培训与宣传，如糖尿病患者的正确用药，胰岛素笔的使用；

哮喘患者正确使用气雾剂的方法等。

六、在“药讯”上登载合理用药知识。

在门诊大厅以板报、宣传单等形式宣传合理用药的知识。

合理用药信息通报公示制度

一、实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示；

二、实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示，经医院药事管理与治疗学委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰；

三、实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位的进行医院内室通报；

四、实行医师合理用药评价通报制度，合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数的10%，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。

不合理用药警示谈话、通报和公示制度

为了促进合理用药，缓解人民群众看病难、看病贵问题，我院制定《不合理用药警示谈话、通报和公示制度》，望各临床科室遵照执行：

一、每月由处方点评小组随机抽查检当月出院病历医嘱（不少于30份）、门诊处方不少于100张进行合理用药点评以及抗菌药物专项点评；

二、定期公示合理用药点评结果，通报不合理用药病历及处方，进行警示谈话；

三、发现可能造成患者损害的，及时采取措施，防止损害发生；

四、定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报合理用药点评结果，并在科主任例会上进行通报；

五、对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

加强药物临床应用管理的规定

为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。

一、加强全院医务人员法律法规的培训学习

1、全院培训不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。

2、科室组织学习各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规，掌握精神实质，落实