人卫版实践技能之体格检查部分Word文档下载推荐.docx
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（2）冲击触诊法（浮沉触诊法）：
在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。
右手四指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁（指腹不离开腹壁）感知腹腔内的器官或包块。
（3）深压触诊法（插入触诊法）：
用于确定深部压痛点。
用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。
用于检查麦氏点等部位的压痛。
（4）双手触诊法：
右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。
常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。
（三）叩诊
包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。
1.间接叩诊法用左手示指紧贴于所检查部位的皮肤，作为叩诊板。
以右手中指为叩诊指，以腕关节带动进行叩诊。
叩击扳指的第二指节前端，每处2～3次，力度适中，均匀叩击。
常用于肺脏、心界和腹部病变的检查。
2.直接叩诊法当病变范围广泛时可右手4指并拢，用指腹直接拍击检查，是为直接叩诊法。
常用于气胸和中大量胸腔积液的检查。
（四）听诊
常用听诊器进行，检查器官运动时发出的声响，如呼吸音、心音、肠鸣音等。
听诊器的体件分为膜型和钟型。
膜型主要用于听取高调的声音，如呼吸音、主动脉瓣关闭不全的收缩期杂音、肠鸣音等。
钟型主要用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。
（五）嗅诊
即通过检查患者皮肤、呼出气、分泌物、排泄物等的异常气味判断患者可能出现的情况。
一般检查
（一）全身状况
1.生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（1）体温：
测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35℃。
1）口测法：
体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36.3～37.2℃。
口测法测量结果可靠。
婴幼儿或神志不清者不能使用。
2）肛测法：
被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，5分钟后读数，正常值为36.5～37.7℃。
检查结果可靠。
适用于小儿或神志不清者。
3）腋测法：
测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。
腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
（2）脉搏：
见血管检查部分。
（3）呼吸：
见胸部体检部分。
（4）血压：
血压的测量包括直接测量法和间接测量法。
1）直接测量法：
一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。
2）间接测量法：
使用血压计进行测量。
被检查者在安静环境休息5～10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。
袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2～3cm。
检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。
然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。
若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压/变调时压力/舒张压。
遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。
下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。
3）血压的正常值：
上肢收缩压为90～135mmHg，舒张压为60～90mmHg。
4）血压的意义：
①高血压：
收缩压大于140和（或）舒张压大于90mmHg为高血压，主要见于原发性高血压和继发性高血压，部分患者有“白大衣”高血压；
②低血压：
主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等，主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等，往往伴有脉压缩小；
③两上肢血压不对称：
两上肢血压相差大于10mmHg，原因和脉搏不一相似；
④下肢血压异常（降低）：
提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等；
⑤脉压增大和减小：
脉压>
40mmHg，为脉压增大，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等；
脉压<
30mmHg，为脉压减小。
主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。
2.发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。
体格成长状态指身高、体重、第二性征等。
儿童应测量头围。
3.体型根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：
（1）无力型：
患者体型瘦长，腹上角小于90°
；
（2）超力型：
患者体型矮胖，腹上角大于90°
（3）正力型：
患者体型匀称，腹上角约为90°
。
4.营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。
判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下1/3的脂肪厚度。
（1）营养良好：
皮肤黏膜红润光泽弹性好、皮下脂肪丰满、肌肉结实。
肋间隙和锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。
（2）营养不良：
皮肤黏膜干燥弹性差、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力。
肋间隙和锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。
（3）营养中等：
介于两者之间。
5.意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查（感觉和神经反射）了解。
分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。
6.面容某些疾病所具有的特征性面容：
（1）急性病容：
面色潮红、鼻翼翕动、表情痛苦；
（2）慢性病容：
面容憔悴、面色灰暗、目光暗淡；
（3）贫血面容：
面白唇淡、表情疲惫；
（4）肝病面容：
面颊消瘦、面色灰褐、面部褐色色素沉着；
（5）肾病面容：
面色苍白、眼睑水肿；
（6）甲亢面容：
面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光闪烁、兴奋不安；
（7）黏液水肿面容：
颜面浮肿、睑厚面宽、目光迟钝、眼眉稀疏；
（8）满月面容：
面圆、皮肤发红，常有痤疮和体毛增多。
7.体位被检查者休息时身体的姿势和位置。
可分为：
（1）自动体位：
无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。
（2）被动体位：
被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。
（3）强迫体位：
为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：
1）强迫仰卧位：
见于急性腹膜炎。
2）强迫侧卧位：
见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。
3）强迫坐位：
见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。
4）强迫蹲位：
见于先天性发绀性心脏病。
5）强迫停立位：
见于心绞痛患者。
6）辗转体位：
见于胆石症或输尿管结石患者。
7）角弓反张位：
颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风患者。
8.姿势指举止的状态，可受某些疾病的影响。
9.步态被检查者行走时的姿势。
壮年矫健、老年稳慢、小儿急快，皆为正常。
某些疾病可表现为步态异常。
（1）蹒跚步态：
左右摇摆，行如鸭步。
见于佝偻病、髋关节脱位等。
（2）醉酒步态：
行走时步态不稳。
见于酒精中毒、小脑疾病等。
（3）共济失调步态：
起步时高抬骤落、双目下视、脚间距宽。
见于脊髓病变。
（4）慌张步态：
小步前行、身体前倾、有难于止步之势，见于帕金森病。
（二）皮肤
皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。
皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：
1.颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。
检查颜色时注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。
（1）苍白：
见于贫血。
也可由寒冷、惊吓等引起毛细血管痉挛、皮肤血管充盈不足引起。
（2）发红：
由皮肤血管扩张、血流加速引起，例如饮酒、发热。
真性红细胞增多症可引起皮肤持续发红。
（3）发绀：
皮肤呈青紫色。
主要是由于血液中还原型血红蛋白增多，见于右向左分流性先天性心脏病、呼吸功能衰竭等。
（4）黄染：
主要见于黄疸。
早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。
过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。
阿的平等药物可引起皮肤黄染和巩膜黄染，但其巩膜黄染为向心性，即瞳孔周围最明显。
而黄疸的巩膜黄染为离心性。
（5）色素沉着：
见于慢性肝肾疾病、Addison病等。
2.湿度与出汗
（1）出汗过多：
见于甲状腺功能亢进、佝偻病、结核病。
（2）无汗：
见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
3.弹性皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液量有关。
检查部位常取手背或上臂内侧皮肤，用示指和拇指捏起，正常人于松手后迅速恢复平整；
弹性减退时恢复减慢，见于老年人、消耗性疾病和严重脱水患者。
4.皮疹常见皮疹类型有：
斑疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹等。
5.出血点和紫癜是皮肤或黏膜下出血的常见体征。
直径小于2mm称为瘀点；
3～5mm称为紫癜；
大于5mm称为瘀斑；
片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
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