中西医助理医师中医外科学辅导资料汇总文档格式.docx

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继发感染则溃疡化脓，或并发出血。

严重时溃疡可扩大，上至膝下到足背，深达骨膜。

少数病人可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。

　　2.实验室及其他辅助检查

　　血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。

本病的物理检查是为了进一步了解小腿溃疡的发病原因，临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。

临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。

　　【鉴别诊断】

　　临床上臁疮比较容易确诊，勿需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。

　　1.结核性臁疮常有其他部位结核病史；

皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；

病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。

　　2.臁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；

溃疡状如火山，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。

3.放射性臁疮往往有明显的放射线灼伤史；

病变局限于放射部位；

常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。

臁疮的治疗

中医认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。

　　1.辨证论治

（1）内治

　　①湿热下注证

　　证候：

小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；

伴口渴，便秘，小便黄赤；

苔黄腻，脉滑数。

　　治法：

清热利湿，和营解毒。

　　方药：

二妙丸合五神汤加减。

红肿疼痛重者，加赤芍、丹参；

肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻。

　　②气虚血瘀证

病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；

肢体沉重，倦怠乏力；

舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

益气活血，祛瘀生新。

补阳还五汤合四妙汤加减。

（2）外治

　　初期：

局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。

可用马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日3～4次。

局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。

亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。

　　后期：

久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可换勤些。

还可用白糖胶布疗法。

　　腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2次。

周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。

　　2.其他疗法

　　西医治疗小腿溃疡主要采取手术和局部治疗。

包括：

大隐静脉高位结扎剥脱和曲张静脉切除术及交通支结扎术，深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩术等；

局部控制感染、半暴露疗法、植皮术、患肢抬高和弹力绷带的应用等。

　　预防与调护

　　改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的关键。

　　1.患足宜抬高，不宜久立久行。

　　2.疮口愈合后，宜经常用弹性护套保护之，避免损伤，预防复发。

脱疽的病因及诊断

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。

其临床特点是好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。

好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。

在《灵枢。

痈疽》中即有关于本病的记载，云：

“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；

不赤黑，不死。

治之不衰，急斩之，不则死矣。

”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。

　　主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。

脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。

脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。

四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。

若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。

热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。

本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。

　　总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

　　血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见；

常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；

患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。

动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。

糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。

根据疾病的发展过程，临床一般可分为3期。

　　一期（局部缺血期）：

患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。

随着病情的加重，行走的距离越来越短。

患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。

　　二期（营养障碍期）：

患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。

患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。

　　三期（坏死期或坏疽期）：

二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。

坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。

经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。

若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。

病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。

　　根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：

一级坏疽局限于足趾或手指部位；

二级坏疽局限于足跖部位；

三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

　　本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。

　　2.辅助检查

　　肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）多见于青年女性；

上肢较下肢多见，好发于双手；

每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

脱疽的治疗

脱疽轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。

中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。

　　①寒湿阻络证

患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；

舌淡，苔白腻，脉沉细。

温阳散寒，活血通络。

阳和汤加减。

　　②血脉瘀阻证

患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；

舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

活血化瘀，通络止痛。

桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。

　　③湿热毒盛证

患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；

身热口干，便秘溲赤；

舌红，苔黄腻，脉弦数。

清热利湿，活血化瘀。

四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。

　　④热毒伤阴证

皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；

口干欲饮，便秘溲赤；

舌红，苔黄，脉弦细数。

清热解毒，养阴活血。

顾步汤加减。

　　⑤气阴两虚证

病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；

倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；

舌淡尖红，少苔，脉细无力。

益气养阴。

黄芪鳖甲汤加减。

　　①未溃者：

可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；

亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；

或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；

或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。

　　②已溃者：

溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；

溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。

中西医助理各科目笔记总结要点--外科学

（一）

第一单元　绪论

　　1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）

　　2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）

　　3、提出“五善七恶”的著作是（《圣济总录》）

　　4、正宗派的代表（陈实功）

　　5、全生派的代表（汪洪绪）

　　6、心得派代表（高锦庭）

　　第二单元　中医外科证治概论

　　一、中医外科专业术语

　　1、疡――是一切外科疾病的总称

　　2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。

狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病

　　3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块

　　4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面

　　5、胬肉――肉芽组织

　　6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病

　　7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病

　　8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚

　　9、根脚――肿疡之基底根部

　　10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散

　　11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。

　　12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块

　　二、治疗