临床科室感控管理小组工作手册1Word格式文档下载.docx

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八、年终应对本科室手卫生、多重耐药菌感染、职业暴露等科室感控相关工作进行全面总结评价分析。

注：

2020年科室工作手册采用电子版打印，不再制作成册，科室建立感控资料盒，每月将相关内容整合一个文档，感控办督导时查看上月质控完成情况。

临床科室感控管理小组人员名单

科主任：

护士长：

成员：

临床科室感控管理小组职责

一、在科主任领导下负责本病区感控管理的各项工作，结合本科室感染防控工作特点，制定相应的感控管理制度，并组织实施。

二、根据本病区主要感染特点，如感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的感控措施及流程，并组织实施。

三、配合感控管理办公室进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

四、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。

五、定期组织本病区医务人员感控管理知识和技能的培训和考核；

定期考核保洁员的感控管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

六、接受医院对本病区感控管理工作的监督、检查与指导，落实感控管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

七、负责对患者、陪护及其他相关人员进行感控管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

八、发现有感染流行暴发或可能暴发时，立即报告感控管理办公室，积极协助调查，并制定和组织落实有效的防控措施。

临床科室感控医师职责

一、在科主任及感控管理专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作。

二、负责本科室医疗人员感控管理知识培训及考核，接受本科室人员的技术咨询。

三、对本科室感控管理工作进行质控检查、分析与持续改进。

四、熟练掌握医院感染诊断标准，发现医院感染散发病例，督促主管医生及时网络上报感控管理办公室。

五、发现有医院感染暴发流行趋势或疑似暴发时，立即报告科主任、感控管理办公室，积极协助调查，并制定和组织落实有效的防控措施。

六、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

七、督促本科室医务人员在感染病例使用抗菌药物前正确采集标本送病原学检查。

八、督促本科室医疗人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度。

九、做好多重耐药菌的监测管理工作，每季度进行总结分析。

临床科室感控护士职责

一、在护士长及感控管理专职人员指导下，负责本科室环境卫生学监测、控制计划的实施，并积极配合完成医院布置的各项监测和调查工作。

二、组织本科室护理人员感染预防、控制知识的培训及考核。

三、对本科室的消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、医务人员职业安全防护等落实情况进行监督与检查。

四、每月对科室医务人员手卫生工作进行自查、考核，并汇总分析。

五、发现患者有医院感染迹象，及时督促主管医生按要求上报；

指导护理人员按医嘱正确采集标本送病原学检查。

六、出现感染流行暴发或可能暴发时，积极协助调查，组织落实有效的防控措施。

七、对本科室消毒药械配置、使用，一次性医疗用品使用与管理工作进行监督。

八、对本科室护理员、保洁员、患者、陪护等进行感控相关知识宣教与管理。

临床科室感控管理质量考核细则

考核项目

考核标准

检查方法及扣分标准

组织管理

（0.4分）

1.科室成立感控管理小组，并按要求进行科室的一级质控自查。

2.有本科室的感控管理制度、消毒隔离制度等及符合医院感染预防与控制的工作流程。

3.科室每半年召开一次工作会议，研究解决本科室感染预防控制问题，并做好记录。

4.科室感控管理小组成员须认真履行职责，不断完善追踪管理和持续改进，并做好质量控制记录。

一项未做扣0.2分

感控知识技能培训

（0.6分）

1.科室每季度至少组织一次感控相关知识与技能培训，有签名、照片、课件及效果评价。

2.每位医务人员均应参加科室内感控知识与技能培训，科室参与率不得低于80%。

3.抽查感控基本知识掌握情况。

未按时组织培训扣0.2分；

参加培训人员低于80%扣0.1分；

抽查感控知识一人回答不完整扣0.1分

医院感染病例监测

（1.2分）

1.当出现医院感染散发病例时经治医师应及时网络上报医院感染病例登记卡。

2.发现疑似感染暴发趋势时应按规定时间上报，配合相关部门调查、积极采取控制措施。

3.当发生特殊病原体和新发病原体的感染时，应及时向感控管理办公室、医务部等有关部门报告。

4.加强多重耐药菌监测，填写个案登记表及消毒记录。

5.了解本科室医院感染常见病原体及细菌耐药情况。

6.积极开展或参与医院感染相关的目标性监测。

一项做不到扣0.2分（医院感染病例漏报1例扣0.2分，迟报扣0.1分，出现疑似感染暴发未按时报告扣1.2分，积极参与目标性监测加0.2分）

多重耐药菌感染病例漏登记1例扣0.2分

医院感染预防与控制措施

（4分）

1.感染与非感染患者分室安置，特殊感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间，悬挂隔离标识，执行消毒隔离措施。

2.患者出院、转科、死亡后应彻底进行终末处理。

3.各类治疗、护理应按照先一般患者、后感染患者、再隔离（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、阮毒体感染等）依次进行。

4.治疗使用抗菌药物前，需采集相应部位标本及时进行微生物检测，并依据药敏结果选用抗菌药物，标本采集方法正确。

5.严格执行导管相关血流感染的各项预防控制措施。

6.严格执行导尿管相关尿路感染的各项预防控制措施。

7.严格执行《多重耐药菌预防和控制标准操作规程》的各项预防控制措施。

8.严格执行手术部位感染的各项预防控制措施。

9.无菌持物钳、消毒剂、开启的溶媒等需标注开启时间，按规定的有效期内使用。

10.严禁工作人员穿工作衣、工作裤进入餐厅。

一人一项不符合要求扣0.4分

医疗用品及消毒药械管理

1.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。

2.可循环使用的口咽通道、氧气湿化瓶及简易呼吸器等用后交消毒供应中心统一处理；

一人一用一消毒。

3.氧气湿化瓶内湿化液应采用无菌水。

4.使用后各种监护仪器、设备等清洁、消毒、存放符合要求。

5消毒物品、无菌物品摆放规范，遵循先进先出原则，有效期内使用。

6.一次性使用医疗用品严禁重复使用。

一项不符合要求扣0.1分；

一次性无菌物品重复使用扣0.3分；

不具备条件自行处理诊疗器械、器具和物品的，发现一种扣0.3分

医务人员个人防护

（0.3分）

1.医护人员严格执行标准预防。

根据预期可能的暴露选用相应的防护用品，能正确使用防护用品。

2.配备齐全的职业暴露专用处理用品。

3.发生职业暴露后及时规范处置并上报。

现场查看一人一项不符合要求扣0.1分

手卫生

（1分）

1.洗手液、手消毒剂、干手纸巾等手卫生设施配备齐全。

2.严格遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法进行手卫生。

3.手卫生知识知晓率100%。

4.快速手消毒剂需标注开启日期，有效期内使用。

5.监测标准：

洗手：

ATP值≤30RLU；

卫生手消毒细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

现场查看一项不符合要求扣0.2分

提问及监测一人一项不符合要求扣0.1分

安全注射（0.4分）

1.不允许使用疑似被污染的药物。

2.不允许单剂量使用的药品分次使用或多人次使用；

需使用多剂量用药时，要做到一人一针一管一次使用。

3.皮肤消毒后，要完全待干后才进行注射，操作者不允许用未消毒的手指再次接触穿刺部位。

4.不允许双手回套针帽、用手移去注射器针头、对注射器及针头进行手工毁形、徒手掰断安瓿情况。

现场查看一项不符合要求扣0.1分

环境卫

生管理

（0.8分）

1.保持科室环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁，若被患者血液、体液等污染时及时清除并消毒。

2.定时开窗通风和空气消毒。

空气消毒机、空调过滤网保持清洁，定期更换，有维护及运行记录。

3.保洁工具分区使用，实行颜色管理，用后处置规范。

4.环境检出多重耐药菌或疑似感染暴发时应进行强化消毒。

一项不符合要求扣0.2分

医疗废

物管理

1.医疗废物分类收集，生活垃圾、医疗废物不得混装；

严禁流失、转让、买卖医疗废物。

2.医疗废物包装物与容器符合规定,保持清洁，3/4满时鹅颈式封口待收。

利器盒需标注使用科室及开启日期。

3.医疗废物登记本内容详实，需登记到具体时间，交接双签字。

一项不符合要求扣0.1分

持续改进

对上级部门及感控管理办公室检查出的问题在规定时间内积极进行整改。

存在的问题一项未整改扣0.2分

科室感控管理年度工作计划

在科主任及护士长领导下，开展科室感控管理的各项工作：

1、科室成立感控管理小组，并按要求进行科室的一级质控自查。

有本科室的感控管理制度制度、消毒隔离制度等及符合医院感染预防与控制的工作流程。

2、科室每季度至少组织一次感控相关知识与技能培训，有签名、照片、课件及效果评价。

每位医务人员均应参加科室内感控知识与技能培训。

3、医院感染病例及感染环节进行监测，发现疑似感染暴发趋势时应按规定时间上报，配合相关部门调查、积极采取控制措施。

4、制定医院感染预防与控制措施，严格执行《多重耐药菌预防和控制标准操作规程》的各项预防控制措施。

5、医疗用品及消毒药械管理，必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。

6、医护人员严格执行标准预防。

发生职业暴露后及时规范处置并上报。

7.严格遵循洗手与卫生手消毒的原则、指征和方法进行手卫生，手卫生知识知晓率100%。

8、安全注射，不允许单剂量使用的药品分次使用或多人次使用；

需使用多剂量用药时，要做到一人一针一管一次使用，不允许双手回套针帽、用手移去注射器针头、对注射器及针头进行手工毁形。

。

9、环境卫生管理，保持科室环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁，若被患者血液、体液等污染时及时清除并消毒。

环境检出多重耐药菌或疑似感染暴发时应进行强化消毒。

10、医疗废物管理，医疗废物分类收集，生活垃圾、医疗废物不得混装；

医疗废物登记本内容详实，需登记到具体时间，交接双签字。

11、做好可循环医疗用品的管理，可循环使用物品用后交消毒供应中心统一处理，清洁、消毒后备用。

12、持续改进，对上级部门及感控管理办公室检查出的问题在规定时间内积极进行整改。

感控管理工作会议记录

时间：

2020.2.8.16：

00

地点：

医生办公室

主持人：

会议议题：

普通病区新型冠状病毒感染疫情期间感控管理制度