住院医师规范化考试第一阶段问答题Word格式文档下载.docx

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2．血液病血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

3．尿毒症。

4．结缔组织病结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

5．急性感染流行性出血热，钩端螺旋体病等。

6．应激相关胃黏膜损伤（stress-relatedgastricmucosalinjury）

2，肺心病的并发症？

①肺性脑病②酸碱失衡及电解质紊乱③心律失常④休克⑤消化道出血⑥弥散性血管内凝血（DIC）

中暑的并发症①昏迷②低血压③心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒④肝衰竭合并肾衰竭

3，DKA的治疗原则和处理方法？

治疗原则：

尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

（一）补液

是治疗的关键环节。

只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。

通常使用生理盐水。

（二）胰岛素治疗目前均采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素。

（三）纠正电解质及酸碱平衡失调本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。

（四）处理诱发病和防治并发症（五）护理

4，类风湿性关节炎的诊断标准（美，1987年）?

目前RA的诊断仍沿用美国风湿病学会ACR1987年修订的分类标准：

①关节内或周围晨僵持续至少1小时；

②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；

③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；

④对称性关节炎；

⑤有类风湿结节；

⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性）；

⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。

5，心力衰竭的诱因和急性左心衰的处理方法？

常见的诱发心力衰竭的原因有：

1．感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。

2．心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。

其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

3．血容量增加如摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

4．过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

5．治疗不当如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6．原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

急性左心衰竭（重要考点）是指由于急性心脏病变引起心排血量显著，急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

临床以上急性左心衰常见，主要表现为急性肺水肿。

治疗（考生须牢记，多为临床分析题或问答题）

①患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

②吸氧立即高流量鼻管给氧，10～20mL／min纯氧鼻管吸入对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧。

在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。

若动静氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸（PEEP）。

③吗啡5～10mg静脉缓注，必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。

④快速利尿呋塞米20～40mg静注，本药可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。

⑤血管扩张剂

（1）硝普钠：

根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；

对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，用药时间不宜连续超过24小时。

（2）硝酸甘油。

（3）rhBNP

⑥正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂

⑦洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。

禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

对AMI，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。

⑧机械辅助治疗主动脉球囊反搏和临时心肺辅助系统。

6，心绞痛的临床特点

（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：

1．部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2．性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

3．诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

4．持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

5．缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；

舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

（二）体征平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。

可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

问答题

1.肾病综合征的诊断标准

①尿蛋白大于3.5g/d；

②血浆白蛋白低于30g/L；

③水肿；

④血脂升高。

其中①②两项为诊断所必需。

2.缺铁性贫血的病因及治疗原则

1．摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。

2．吸收障碍胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。

此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。

转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）也是引起IDA的少见病因。

3．丢失过多见于各种失血，如慢性胃肠道失血、食管裂孔疝、食管或胃底静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡等。

（一）病因治疗IDA的病因诊断是治疗IDA的前提，只有明确诊断后方有可能去除病因。

（二）补铁治疗首选口服铁剂，3.胰岛素的应用指征。

4.急性心肌梗死的诊断。

5.肝硬化失代偿期的临床表现。

（一）症状1．全身症状乏力为早期症状，其程度可自轻度疲倦至严重乏力。

体重下降往往随疴情进展而逐渐明显。

少数患者有不规则低热，与肝细胞坏死有关，但注意与合并感染、肝癌鉴别。

2．消化道症状食欲不振为常见症状，可有恶心、偶伴呕吐。

腹胀亦常见，与胃肠积气、腹水和肝脾肿大等有关，腹水量大时，腹胀成为患者最难忍受的症状。

腹泻往往表现为对脂肪和蛋白质耐受差，稍进油腻肉食即易发生腹泻。

部分患者有腹痛，多为肝区隐痛，当出现明显腹痛时要注意合并肝癌、原发性腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡等情况。

3．出血倾向可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等，主要与肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。

4．与内分泌紊乱有关的症状男性可有性功能减退、男性乳房发育，女性可发生闭经、不孕。

肝硬化患者糖尿病发病率增加。

严重肝功能减退易出现低血糖。

5．门静脉高压症状：

如食管胃底静脉曲张破裂而致上消化道出血时，表现为呕血及黑粪；

脾功能亢进可致血细胞三少，因贫血而出现皮肤黏膜苍白等；

发生腹水时腹胀更为突出。

（二）体征呈肝病病容，面色黝黑而无光泽。

晚期患者消瘦、肌肉萎缩。

皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。

腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，严重者脐周静脉突起呈水母状。

腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。

7.肺心病患者强心药的应用指征。

应用指征是：

①感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；

②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；

③合并急性左心衰竭的患者。

2.什么是急性呼吸窘迫综合症，其治疗原则是什么？

是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。

病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。

临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。

主要治疗措施包括：

积极治疗原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡等。

5肝性脑病血氨升高的原因

　　①尿素合成减少，氨清除不足。

肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。

肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；

另一方面，鸟氨酸循环的酶系统严重受损；

以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高。

　　②氨的产生增多：

血氨主要来源于肠道产氨。

肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致肠道细菌活跃，一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；

另一方面，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；

肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增加。

如果合并上消化道出血，由于肠道内血液蛋白质增多，产氨增多。

　　此外，肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动不安，震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。

如果患者由于通气过度，造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则由于肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而NH3弥散入血增加。

也可使血氨增高。

6.再生障碍性贫血的诊断标准

1）．AA诊断标准①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；

②一般无肝、脾肿大；

③骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；

④除外引起全血细胞减少的其他疾病，详见鉴别诊断；

⑤一般抗贫血治疗无效。

2）．AA分型诊断标准SAA，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。

血象具备下述三项中两项：

①网织红细胞绝对值＜15³

109/L，②中性粒细胞＜0.5³

109/L，③血小板＜20³

109/L。

骨髓增生广泛重度减低。

NSAA指达不到SAA诊断标准的AA。

7.急性肾功能衰竭的诱发因素

8.甲亢危象的治疗

甲亢危象的原因和处理：

发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。

多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。

常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

①针对诱因治疗。

②抑制甲状腺激素合成：

首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。

③抑制甲状腺激素释放：

服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10％葡萄糖盐水溶液中静滴24