骨科前种疾病诊疗指南脊柱部分Word下载.docx

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该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制，是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一。

因神经系统损伤程度不一，临床表现轻重程度有很大差别。

二、体征

局部压痛及活动机能受限。

损伤节段椎前压痛明显，而后结构压痛少见。

神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征，少数表现为部分和严重脊髓损伤。

脊髓中央综合征典型表现为：

上肢瘫痪重于下肢，手部重于臂部，触、痛觉损害重于深感觉。

严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。

三、特殊检查：

无。

四、辅助检查

X线表现：

颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显，骨性损伤小而隐匿，需仔细观察，以免漏诊。

其主要X线征象有：

（一）伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片，需与前纵韧带节段性骨化鉴别。

（二）损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。

颈椎椎前损伤出血或水肿时，造成损伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽。

（三）中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于C4～5、C5～6节段。

MR检查是必要的，可明确脊髓损伤程度和范围，以及脊髓受压的程度和致压物的来源和性质。

[鉴别诊断]

颈椎过伸性损伤易漏诊，诊断时应注意以下几点：

一、详尽病史的采集，常能提供损伤机制；

颅脑伤患者，也应设法了解损伤时姿势和暴力。

二、颅面部损伤均应常规摄颈椎X线片，以免因其他部位损伤而掩盖颈椎损伤。

三、侧位X线片必须清晰显示上下颈椎结构。

上颈椎损伤而神经症状表现低位时，需注意观察低．位颈椎有无变化。

伸屈侧位X线片有一定诊断价值。

但必须慎用，以免加重脊髓损伤。

四、典型脊髓中央综合征，常能提示颈椎过伸性损伤；

而其他类型脊髓损伤，必须结合上述各项再作判断。

五、考虑其他机制引起的颈脊髓伤，如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中央综合征。

[治疗]

一经确诊，以非手术治疗为首选。

一、非手术治疗

常规应用颌枕带或者头环牵引，重量2～3kg，牵引位置宜取颈椎略屈150，持续牵引2—3周，然后以头颈胸石膏或颈托固定1～2月。

牵引期间，应用速尿或地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日2次，以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。

二、手术治疗

（一）适应证：

1、脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果，并已准确确定损伤节段者；

2、影像学检查显示有明显骨损伤，并对脊髓形成明显压迫者；

3、临床症状持续存在，保守治疗过程中有加重趋势者；

4、合并颈椎病和后纵韧带骨化，因外伤诱发发病者，待病情稳定后行手术治疗。

（二）手术方法：

根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的手术入路和减压方法。

单个或少数节段的前方压迫宜施行前路减压；

以后方为主的压迫或广泛后纵韧带骨化的前方压迫，行后路减压。

（1）、颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术（颈5/6为例）

手术步骤：

1.患者麻醉成功后，取仰卧位，肩部垫高，头自然后仰。

　　2.取右胸锁乳突肌内侧长约4-6厘米斜行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部，将颈内脏鞘牵向左侧，切开颈椎前筋膜，用注射针头标记，C型臂透视定位颈5/6椎间隙，将指示钻芯的扁刀打入颈5/6椎间隙正中，用13mm环锯套入指示钻芯，加压并顺时针旋转，钻通颈椎后将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出，再用刮匙刮除残留椎间盘和边周骨质进行充分减压，用生理盐水反复冲洗，清除组织碎片。

　　3.取左髂前上棘后外侧长约6厘米切口，逐层切开，暴露髂骨后凿取适当大小骨块，再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入。

再于颈5、6椎体前方正中置入4孔H型钛板，依次经钻孔、攻丝后拧入螺钉4枚固定，术中观察及C型臂透视钛板服帖良好，位置满意。

　　4.充分冲洗切口，颈部切口置橡皮引流条或引流管1根，逐层缝合，手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后患者安返病房。

（2）、颈椎病后路单开门减压术

　　手术步骤：

患者右侧卧位，常规消毒铺单，取颈部后正中长约15厘米纵行切口，逐层切开，定位明确后，紧贴颈3-7棘突两侧切断剥离竖棘肌，显露颈3-7两侧椎板，逐个咬断颈3-7左侧椎板以及颈2-3棘间韧带和颈7-胸1棘间韧带，切除黄韧带，显露硬膜，术中见硬膜搏动良好。

再咬断颈3-7右侧椎板外板，咬除颈6、7部分棘突，颈3-7棘突打孔后穿入双粗线。

将颈3-7棘突向右侧翻开，使左侧椎板开口约1.5厘米，再用粗丝线将棘突缝系至右侧小关节周围。

用大量生理盐水充分冲洗切口，切口内置引流管一根，逐层缝合，手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，术后予颈托外固定，患者安返病房。

三、药物治疗

牵引期间，应用速尿或地塞米松10～20mg，静脉滴注，每日2次，以利减轻脊髓水肿及提高机体应激能力。

四、康复治疗。

（一）功能锻炼：

1），四肢力量及关节活动度训练。

2），肺功能训练。

3）。

膀胱功能训练。

4），被动按摩肌肉。

（二）物理治疗：

电针、神经肌肉治疗仪等治疗。

腰椎间盘突出症

[定义]

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。

本病好发于20～50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。

一、诊断依据

（一）有腰部外伤、慢性劳损史。

大部分患者发病前有慢性腰痛史。

（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数病人有大小便功能障碍。

（三）脊柱活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，又始需扶拐行走，甚至不能行走。

（四）下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹。

（五）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性、健腿抬高试验阳性（根腋型），屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。

股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。

（六）X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在70％～90％，CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。

二、临床分型

病理分型

1、旁侧型

多数为一侧突出，少数为双侧突出。

（1）肩上型

髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。

（2）腋下型

髓核突出位于神经根前方，将神经根向后挤压，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。

2、中央型

髓核从间盘后方中央突出。

（1）偏中央型

髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较轻而另一侧较重。

（2）正中央型

髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。

一、急性腰肌筋膜炎

又称纤维组织炎。

好发于腰背筋膜、棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处，属软组织风湿性疾病。

其发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛，疼痛有时牵扯到臀部、大腿两侧，甚至小腿，但其性质属牵扯性疼痛，与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同。

该病缺乏阳性体征，无感觉及反射改变，偶可摸到硬结或条索状物，可有明显的压痛点，痛点封闭可使疼痛症状消失。

二、腰椎管狭窄症

多发生于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及神经性间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。

三、腰3横突综合征

该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，少数到小腿。

但查体直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。

常可触及腰3横突过长，于骶棘肌外缘横突处，局部有明显压痛点，作横突及周围浸润封闭，症状可明显缓解。

四、梨状肌综合征

常为慢性也可急性发作，走路活动时加重，休息后可减轻，直腿抬高试验可为阳性，但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布。

查体时可有臀肌萎缩，坐骨大切迹区有压痛，屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛。

梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。

五、慢性腰肌劳损

该病病程较长，多有急性腰部扭伤或外伤史，患肢常诉腰骶部有酸痛、钝痛感，有时出现下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛，且症状与风寒湿关系密切。

一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。

六、脊柱肿瘤

脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象，患者一般多伴有身体日趋消瘦、贫血、血沉增快、碱性磷酸酶增高等。

影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变。

七、腰椎结核和骶髂关节结核

部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。

但结核病发病缓慢，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐瘦弱，且血沉加快，肺部多有原发病灶。

X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏。

一、手法治疗

（一）仰卧推拿法

适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50°

者，患者仰卧，术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。

（二）斜搬伸腿法

适用于个别症状严重，不能起坐的急性期患者，患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手放于病人肩部，两手同时向相反方向用力斜搬，这是可在腰骶部闻及弹响声，然后伸直下肢作腰髋过伸动作各3次，术毕可换体位作另一侧。

二、牵引治疗

牵引可以拉宽椎间隙，扩大椎间孔和神经根管，促使突出物回纳和减轻对神经根的压迫。

常用骨盆牵引，每侧牵引重量10～20gk，每次牵拉30min，隔日1次，10次为1疗程。

三、封闭治疗

常用痛点、穴位封闭，封闭液为醋酸强的龙松2ml加0.5％普鲁卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封闭。

四、经皮椎间盘射频臭氧消融术

1、取俯卧位，腹下垫枕减轻腰骶角，按术前检查、体查或椎间盘造影阳性椎间盘为治疗椎间盘（责任椎间盘）。

2、C型臂下定位，以脊柱旁开10-20cm视患者体形调整）及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点（椎板间隙入路主要针对有下肢症状者）。

3、局麻下，予射频针穿刺进入椎间盘，拔出针芯后插入射频热凝针，分别在椎间盘2点、中心、8点用70°

进行一次热凝，时间60S，将温度调至80°

再进行一次热凝，时间2-3分钟。

在治疗过程中患者可出现疼痛复制，同时表示责任椎间盘正确。

伴有下肢症状患者，可经同侧椎板间隙穿刺到椎间盘后缘，拔出针芯后插入射频热凝针，予70°

再进行一次热凝，时间根据患者术中耐受程度决定，通常情况下为2分钟。

对MRI提示椎间盘纤维环后方高信号区病例，可直接在C型臂下定位下穿刺至椎间盘纤维环后方高信号区进行热凝，温度调至80°

，时间2分钟。

拔出射频热凝针，在椎间盘中心或中后1/3交界脉冲式注入浓度50ug/ml臭氧。

根据患者耐受情况可推注5-10ml不等。

术后卧床休息1-2天，佩戴弹力腰围下床。

五