医疗核心制度海南医学院附属医院Word文档下载推荐.docx

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二、三级医师查房制度

（一）主任、教授（副主任、副教授）查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；

节假日必须有副主任职称以上医生坚持查房。

2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。

6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

3、值班与交接班制度

一、医师值班与交接班

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。

并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记，

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请应立即前往视诊。

如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据情况给予适当补休。

8、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。

二、医技科室人员值班与交接班

1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。

2、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。

3、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。

4、负责各项临时性医技工作。

5、值班人员夜向必须在值班室留宿。

不得擅自离开。

各临床科邀请时应立即前往。

6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医师处置。

7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。

三、护理值班、交接班制度

交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施；

护理人员必须严肃认真地贯彻执行。

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交接班前完成各项工作：

整理好治疗室、办公室，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过物品，日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料，试管、标本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。

4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。

交班时发现问题，由交班者负责。

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5、交班报告由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性、运用医学术语，如进修护士或护士填写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。

6、交接班的方法和要求

Δ集体交班：

早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告，要做到交接班本上写清楚，口头要讲清楚，病人床头要看清楚，如交代不清不得下班。

Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均进行床头、口头及书面交班。

五、交班内容

1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人应详细交班。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各科检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成工作，都应该向接班者交待请楚。

3、查看昏迷、瘫痪及重危病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况（各种引流、吸引瓶等在交班前应清到净并记录量）；

4、常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救药品、器械、仪器的效能，交接班者均应签全名。

5、交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况，做到认真交接、交得清楚、接者明白。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

1、入院一周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或副主任以上职称的医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；

讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。

五、会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。

申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。

1、科内会诊（或讨论）

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2、科间会诊

1）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名、日期和时间；

属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2）病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。

会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于48小时内前往会诊。

如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。

如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

会诊签全名及会诊日期、时间。

3）急诊会诊

医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

或者直接电话通知和邀请。

会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。

4）院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

3、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。

经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。

主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

4、外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊