二级综合医院评审分工与自评表全院版1225Word下载.docx

二级综合医院评审分工与自评表全院版1225Word下载.docx

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4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～31，手术室护人事:

士与手术台之比≥31。

A5.至少有3名具有高级职称医师。

人事6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

人事

【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关1-3专业工作6年以上。

人事3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4-64.平均住院日≤10天。

医务5.保持适宜的床位使用率≤93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

人事2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预医务总牵防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1医务11【C】科主要承担常1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的见病、多发设施设备、技术梯队与处置能力。

病、部分疑2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

难病的诊疗3.预防、保健、康复独立设置。

工作。

可提4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊供24小时困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的急诊诊疗服2%。

务。

（★）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

A】符合“B”，并【1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级医务总牵卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1医务11【C】1科临床科室诊1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基疗科目设置本标准”并获得执业许可登记。

、人员梯队2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符与诊疗技术能力符合省合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医级卫生行政院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十部门规定的大病种）标准。

（详

（1）一级科室：

见附件1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：

中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并

有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与医务总牵技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.4.1医务11【C】1科医技科室服1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合务能满足临省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

床科室需2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于要，项目设置、人员梯0.5%。

队与技术能【B】符合“C”，并力符合省级1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

卫生行政部2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理门规定的二、资源共享。

级医院标准【A】符合“B”，并。

（详见附1.本县、市的质控中心或重点专科。

件2）2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

二、科学规范的内部管理机制1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一院办总牵位。

医务1.2.1.111【C】、党1院办办坚持公立医1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持党办院公益性，、院公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位把维护人民办。

群众健康权医务益放在第一、院2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

位。

办、医保3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，院办+医务有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、护理资金支持等资料。

益放在第一位。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【B】符合“C”，并院办1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优、财务、化服务、降低成本、控制费用的措施。

质控院办+2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政医护府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

党办【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。

院办2.社会调查满意度高。

党办1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作医务总牵。

1.2.2.1医务11【C】1科按照卫生行1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

政部门规2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

定，落实住【B】符合“C”，并院医师规范定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效化培训工作果实施评价并收集其工作的意见和建议。

。

【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医务总牵医疗质量持续改进的重点项目。

相关1.2.3.1医务11【C】1科室科将推进规范1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证诊疗、临床医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径路径管理和实施方案。

单病种质量2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定控制作为推实施方案。

动医疗质量持续改进的3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

重点项目。

【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、科学规范的内部管理机制1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日医务总牵、缩短患者就医等候时间。

相关1.2.4.111【C】医务1科室提高工作效1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

率，优化医疗服务流程，缩短患2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

者诊疗等候时间和住院3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天天数。

数的措施。

率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方医务总牵集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确药械1.2.5.1及临11【C】医务1床门诊按照《国家1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物临基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定床应用指南及监督体系。

》和《国家2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药基本药物处物进行督查、分析及反馈。

方集》及医【B】符合“C”，并疗机构药品1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购使用管理有、库存量。

关规定，规2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行范医师处方总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

行为，确保【A】符合“B”，并基本药物的对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住优先合理使院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

用。

医务1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

总牵1.2.6.111【C】医务1财务

从严控制公1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

立医院特需服务规模。

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

三、承担政府指令性任务1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长医务总牵目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.111【C】医务1院办将对口支援1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划医务院办基层医疗机和具体实施方案。

构（以下简2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

医务称基层医3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实院）工作纳施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养医务入院长目标及管理帮扶。

责任制与医4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

医务人事院年度工作【B】符合“C”，并计划，有实1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

医务施方案，专2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

人负责。

医务【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取医务得显著成效。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事公卫总牵件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、

院感1.3.2.1、医务、护理11【C】公卫1及相关业务科室根据《中华1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管人民共和国理工作。

传染病防治2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预法》和《突防工作。

发公共卫生3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的事件应急条密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

例》等相关4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医法律法规承疗废物实施消毒和无害化处置。

担传染病的5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染发现、救治病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

、报告、预6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度防等任务。

和保障措施。

7.