等级医院评审实战方略六Word格式文档下载.docx
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在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。
但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。
等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。
本书分为*章、*节，分别阐述了**方面的问题……
此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。
本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正……
编委
2013年8月15日
目录
第五章几个重点、难点工作的方法探究4
第一节“危急值”管理4
一、“危急值”基本概念4
二、“危急值”项目和判断界值的确定4
三，危急值管理制度的建立7
四、医学检验信息网络（LIS）系统在危急值报告制度中的应用8
第二节医院业务流程再造8
一、业务流程再造的基本概念8
二、医院业务流程再造的范围9
三、医院业务流程再造的特点9
四、业务流程再造的基本类型10
五、案例分析10
第三节灾害脆弱性分析12
一、灾害脆弱性分析基本概念12
二、脆弱性分析在医院中的应用12
三、灾害脆弱性分析方法与工具13
第四节患者的权益维护17
一、患者权益的基本概念17
二、患者权益的基本内容17
三、患者权益的维护19
四、如何在等级医院评审中做好患者权益的维护20
第五节病历质控20
一、病历质控的基本概念20
二、运行病历监控重点20
三、运行病历监控方法21
四、运行病历质量控制的意义22
第六节绿色通道管理23
一、急诊绿色通道基本概念23
二、使用条件23
三、使用方法23
四、完善绿色通道机制的意义24
第七节临床路径管理24
一、PDCA循环有助于临床路径管理的改进24
二、PDCA循环应用于临床路径管理的实践24
第八节医疗安全（不良）事件管理26
一、医疗安全（不良）事件主动报告制度26
二、医疗（安全）不良事件报告表29
三、医疗安全（不良）事件主动报告流程图31
第五章几个重点、难点工作的方法探究
第一节“危急值”管理
一、“危急值”基本概念
“危急值”这一概念近年来首先由检验科引入到医疗质量管理中，经过几年的持续实践“危急值”管理在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用。
美国临床实验室早在20世纪70年代初，就开始这项工作。
现在美国把是否有完整的危急试验项目作为实验室被认可的重要条件之一。
随着医疗机构临床实验室管理办法的实施，医学实验室质量和能力的专用要求ISO15189认可和医疗机构联合评审委员会国际认证的推广，卫生行政部门和各级医院更加注重对“危急值”的管理，并对其作了明确的规定。
“危急值”制度的建立同样也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分之一，因此越来越受到各级部门的高度重视。
新一轮的等级医院评审也将“危急值”管理作为核心指标列入评审细则（3.6）
“危急值”，又称“panicvalue”和“criticalvalue”。
某些生理指标达到一定的阈值时，说明患者可能正处于有生命危险边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；
否则，可能会出现不良后果，所以这个阈值是表示危及生命的实验结果，因此把这种阈值称为“危急值”。
出现危急值时，此时如果临床医师能及时得到报告信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就会失去最佳抢救时机，造成严重后果。
医院医技检验工作目标就是为临床提供及时、准确的检验、检查数据和疾病信息，而危急值管理在临床上尤其在急诊、重症监护室（ICU）患者治疗抢救和手术中应用价值更加不言而喻。
二、“危急值”项目和判断界值的确定
中国医院协会相继推出了《2007年患者安全目标》《2008年患者安全目标》，其目标就有“建立临床实验室危急值报告制度”，并明确指出危急值项目可根据医院实际情况决定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化凝血酶时间等。
但危急值项目和界值范围主要依据卫生部或中华医学会等部门出版的权威专业书籍，并结合医院临床实际情况来制定。
即危急值的确定必须从以病人为中心、确保医疗安全这一目的出发，要防止危急值定的过宽，过泛。
危急值项目范围及危急值界限由检验科等辅诊科室根据临床沟通信息、权威专业书籍的意见制订初步方案，并与本院临床医师，特别是专科医师商定，报医务处批准后执行。
检验科等辅诊科室有义务关注危急值使用情况，收集临床信息，定期进行评估，如有不符合之处慎重修改。
以下是作者使用医院的危急值项目和判断界值，供读者参考，
（一）检验“危急值”报告项目表
检验项目
单位
低值
高值
备注
血常规
白细胞计数
109/L
2.5（普通病人）
30
静脉血、末梢血
★
1.0（化疗病人）
血红蛋白含量
g/L
50
200
血小板计数
50（普通病人）
——
20（血液病病人）
凝血酶原时间
S
血浆
活化部分凝血活酶时间
70
血气分析
酸碱度
7.25
7.55
动脉血
二氧化碳分压
mmHg
20
130
氧分压
45
HCO3
mmol/L
10
40
氧饱和度
%
75
生化
钾
2.8
6.2
血清
钠
120
160
钙
1.75
3.50
葡萄糖
2.2
22.2
淀粉酶
U/I
＞正常参考值上限3倍以上
血清/尿液
肌钙蛋白
ng/ml
＞0.1
☆
人类免疫缺陷病毒
待排查
细菌培养及药敏
培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多药耐药的鲍曼不动杆菌
无菌部位标本细菌培养
血液、骨髓、脑脊液培养阳性
注：
带“★”的危急值范围出自《全国临床检验操作规程》第三版。
带“☆”的危急值为根据医院实际情况及临床要求而定。
（二）内镜检查“危急值”报告项目表
1、食管或胃底重度静脉曲张或明显出血点或红色征阳性或活动性出血
2、胃血管畸形，消化性溃疡引起消化道出血
3、巨大，深度溃疡（引起穿孔，出血）
4、食管胃肠道恶性肿瘤
5、上消化道异常（引起穿孔，出血）
（三）超声检查“危急值”报告项目表
1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm,合并心包填塞
3、疑宫外孕破裂并腹腔内出血
4、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快
5、考虑急性坏死性胰腺炎
6、夹层动脉瘤
7、四肢血管疾病：
急性动脉栓塞、深静脉血栓
（四）放射检查“危急值”报告项目表
1、大量张力性气胸、血气胸（大于50%以上）
2、多发肋骨骨折伴肺挫伤及或液气胸
3、气管、支气管异物
4、急性肺水肿
5、食道异物
6、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）
7、外伤性膈疝
8、颈、胸椎椎体爆裂性骨折
9、可能危及生命的全身多处、多发骨折
（五）病理检查“危急值”报告项目表
1、恶性肿瘤出现切缘阳性
2、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致
（六）CT检查“危急值”报告项目表
1、严重的颅脑外伤，包括：
挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期，硬膜下/外血肿急性期，颅内血肿
2、脑疝
3、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）、脑出血
4、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）
5、肺栓塞
6、急性主动脉夹层
7、消化道穿孔、肠梗阻
8、急性胰腺炎
9、肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器出血
10、眼眶内异物
11、颈椎、胸椎、腰椎椎体爆裂性骨折
12、可能危及生命的全身多处、多发骨折
（七）心功能检查“危急值”报告项目表
1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不适宜平板）
3、急性心肌损伤
4、急性心肌梗死
5、致命性心率失常
5.1、心室扑动、颤动
5.2、室性心动过速
5.3、多源性、RonT型室性早搏
5.4、频发室性早搏并Q-T间期延长
5.5、预激综合征伴快速心室率心房颤动
5.6、心室率大于180次／分的心动过速
5.7、二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞
5.8、心室率小于40次／分的心动过缓
5.9、大于2秒的心室停搏
（八）输血检查“危急值”报告项目表
1、血型RH阴性
2、抗HIV阳性（+）
三，危急值管理制度的建立
建立“危急值”管理制度，其根本目的是提高医院综合诊疗水平。
医院把危急值列入管理范围，必定会加强对危急值报告制度的监管力度，更重要的是，由于检验科与临床科室沟通使一些患者得到了及时有效救治，在提高医院综合诊疗水平的同时，保障了患者的医疗安全。
完善的危急值管理制度应包括危急值的制定、实验室处理、报告和临床接收处理和职能部门检查等有关危急值的全部活动内容，以下是作者所在医院的危急值管理制度介绍。
（一）危急值项目和判断界值的确定制度参考本节第二点。
略。
1、医务处指定需要建立危急值的辅诊科室；
2、各指定科室按照医务处的要求，结合本专业特点、与临床沟通、参考相关专业书籍、结合相对前沿的学术资料与权威专家的意见，初步提出有理有据的“危急值”项目表。
3、由医务处下发“危急值”项目表在临床试行一定时期（1～2月）。
由临床医师提出意见，及时讨论修订。
4、将最后修订的“危急值”项目表以文件形式下发全院执行。
（二）危急值实验室处理制度实验室应制定危急值处理制度，技术员发现危急值时必须及时处理如下：
1、立即找出该结果对应的标本，核查标本条码标识的
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