HFACS飞行人因事故分析PPT文件格式下载.ppt

HFACS飞行人因事故分析PPT文件格式下载.ppt

《HFACS飞行人因事故分析PPT文件格式下载.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《HFACS飞行人因事故分析PPT文件格式下载.ppt（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

机机上上旅旅客客92人人，其其中中8人人遇遇难难。

机机组组10人人，其其中中4人人遇难。

遇难。

当当时时气气象象情情况况:

乌乌鲁鲁木木齐齐机机场场，14:

00，风风向向320，风风速速2m/s，能能见见度度1000m。

天天气气现现象象：

米米雪雪和和轻轻雾雾，8个个低低云云，云云高高150m，温温度度-3，露露点点-3，高高度度表表拨正值拨正值1024hPa，场压，场压947hPa。

事故直接原因（显性原因）事故直接原因（显性原因）由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作场压，场压，机组根据错误的高速断开自动驾驶，盲目下降机组根据错误的高速断开自动驾驶，盲目下降高度。

高度。

加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件（浓雾浓雾,温度温度-3），使机组目视条件变差。

对于近地的语音警，使机组目视条件变差。

对于近地的语音警告，告，机长问机长问“PULLUP怎么回事怎么回事”，机械员说，机械员说“小心点小心点”，可见当时无人听懂，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。

导致飞机失速坠地。

应用应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生模型分析的方法是最好从事故发生之时往回找。

之时往回找。

不安全行为不安全行为Step1左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错。

机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属于违规中的偶然性违规。

违规中的偶然性违规。

对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降高度，说明飞行人员存在异常违规。

度，说明飞行人员存在异常违规。

不安全行为的前提不安全行为的前提Step2恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属恶劣的气象条件不利于的飞机的飞行与进近，这属于不安全行为的环境物理因素。

于不安全行为的环境物理因素。

左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，左座驾驶员分不清海压和场压，对警告没有反应，说明操作者的精神状态和生理状态差。

说明操作者的精神状态和生理状态差。

左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这左座驾驶员调错高度后，机长未给予及时纠正，这属于人员因素里面的机组资源管理失效。

属于人员因素里面的机组资源管理失效。

机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，机组不懂英语语音警告，说明操作者缺乏所需知识，属于智力局限。

属于智力局限。

不安全的监督不安全的监督Step3机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方机组成员不懂英语语音警告，说明公司飞行员培训方面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分。

面存在漏洞，属于不安全监督里的监督不充分。

让让4名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭名均不懂英语的机组人员执行任务，说明机组搭配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当。

配不合理，属于不安全监督里的运行计划不适当。

授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监授予不合格的机组驾驶飞机属于不安全监督里的监督违规。

督违规。

组织影响组织影响Step4英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说英语知识严重欠缺的飞行员可以晋升为机长，说明组织影响里的资源管理失效。

明组织影响里的资源管理失效。

事故链的形成事故链的形成结论结论应用应用HFACS模型分析之后发现，此次事故在很模型分析之后发现，此次事故在很多层次上可以进行预防。

公司指派经验不足的机组执多层次上可以进行预防。

公司指派经验不足的机组执行任务、机组之间配合不好、沟通不畅、飞行员航空行任务、机组之间配合不好、沟通不畅、飞行员航空理论水平太低等，如果阻断任何一个环节，就可以避理论水平太低等，如果阻断任何一个环节，就可以避免悲剧的发生。

免悲剧的发生。