授课提纲PPT文件格式下载.ppt

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住院及门诊病历住院及门诊病历.均属均属科技档案科技档案。

档案法档案法第二条第二条:

本法所称的档案本法所称的档案,是指过去和现在的国家机构、社是指过去和现在的国家机构、社会组织以及个人从事政治、军事、经济、会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、科学、技术技术、文化、文化、宗教等活动直接宗教等活动直接形成的历史记录。

形成的历史记录。

病历病案的法律属性病历病案的法律属性-1-1-1-1病历病案的法律属性病历病案的法律属性-2-2-2-2民事诉讼证据若干规定民事诉讼证据若干规定第第7777条条人民法院就数个证据对同一事实的证明力数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：

（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文的书国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证明力一般大于其他书证；

证的证明力一般大于其他书证；

（二）物证、物证、鉴定结论、勘验笔录、或者经过公、鉴定结论、勘验笔录、或者经过公正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和正的书证，其证明力一般大于其他书证、视听材料和证人证言。

证人证言。

档案档案第第5858条：

患者有损害，因下列情形之一的，推定条：

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

侵权责任法侵权责任法三种过错推定情形三种过错推定情形所有医生必须学会交流和处理人际关系的所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。

缺少共鸣（共情）应当看作与技术不技能。

缺少共鸣（共情）应当看作与技术不够一样，是无能力的表现。

因此，应当认为够一样，是无能力的表现。

因此，应当认为医患交流是医生的必修课。

医患交流是医生的必修课。

全球共识全球共识：

世界医学教育联合会世界医学教育联合会富冈宣言富冈宣言33沟通沟通告知告知医疗服务医疗服务风险高、预知性差风险高、预知性差特定服务对象：

特殊形式的人际交往关系；

特定服务对象：

特殊的医疗服务合同：

无名合同、权利义务不对等；

特殊的对立统一的矛盾关系：

愿望相同、成败共享；

美好的愿望与非美好的现实相矛盾；

所以：

医疗服务质量的好坏在相当程度上取决与医患沟通的成败！

医疗服务的特殊性医疗服务的特殊性医疗告知不当与医疗纠纷手术、特殊治疗、特殊检查的告知范围；

手术、特殊治疗、特殊检查的告知范围；

告知不当的侵权责任；

签字人的选择；

特殊紧急情况之告知和同意方式；

医务人员遇到患者（家属）不配合时如何规避；

并发症与医疗损害的区别与处理结果；

需解决四个问题需解决四个问题未如实告知的法律责任；

未如实告知的法律责任；

向谁告知；

告知什么；

怎样告知。

告知病人和家属：

什么病什么病什么病什么病为什么得此病为什么得此病为什么得此病为什么得此病怎么治怎么治怎么治怎么治为什么这么治为什么这么治为什么这么治为什么这么治成功的把握成功的把握成功的把握成功的把握风险概率风险概率风险概率风险概率治疗过程治疗过程治疗过程治疗过程替代方案替代方案替代方案替代方案帮助病人权衡利弊帮助病人权衡利弊帮助病人权衡利弊帮助病人权衡利弊病人作出决定病人作出决定病人作出决定病人作出决定分娩风险知情同意书20071011.doc告知什么告知什么提供一个普通的医生在相同或类似的情提供一个普通的医生在相同或类似的情况下都会提供的信息况下都会提供的信息。

提供的是一个普通的人能够做出某项决提供的是一个普通的人能够做出某项决定所需要的信息定所需要的信息。

提供的是对特定的患者所需要的信息。

提供的医疗信息力求通俗易懂。

44慎重对待熟人慎重对待熟人-避免避免“破例惹祸破例惹祸”无医嘱：

闽案无医嘱：

闽案医医医医扁桃腺炎扁桃腺炎-氯化钾中毒；

氯化钾中毒；

徽案：

浙江徽案：

浙江中等中等中等中等-少量；

少量；

用药：

冀案用药：

冀案护护护护骨伤骨伤-胃复安过敏；

胃复安过敏；

55加强岗位协作加强岗位协作避免避免“错上加错错上加错”鄂鄂病理性黄疸病理性黄疸-“都是护士的责任都是护士的责任”；

急性肺动脉栓塞案；

上下级医院上下级医院66科主任的关键作用科主任的关键作用科主任查房质量评估科主任查房质量评估科主任是医疗质量管理的重要环节科主任是医疗质量管理的重要环节实施质量、纠纷科主任负责制实施质量、纠纷科主任负责制处理好几种关系：

（怎样做？

）处理好几种关系：

）与科室人员关系与科室人员关系与科室人员关系与科室人员关系与护士长关系与护士长关系与护士长关系与护士长关系与病人关系与病人关系与病人关系与病人关系与兄弟科室关系与兄弟科室关系与兄弟科室关系与兄弟科室关系科主任职责科主任职责科主任职责科主任职责医疗质量全程控制防范纠纷医疗质量全程控制防范纠纷收住入院（住院）收住入院（住院）收住入院（住院）收住入院（住院）住院诊疗计划的出台、实施（治疗）住院诊疗计划的出台、实施（治疗）住院诊疗计划的出台、实施（治疗）住院诊疗计划的出台、实施（治疗）临床检查（做检查）临床检查（做检查）临床检查（做检查）临床检查（做检查）药物治疗（用药）药物治疗（用药）药物治疗（用药）药物治疗（用药）处方、医嘱处方、医嘱处方、医嘱处方、医嘱临床药物使用的合理与安全性临床药物使用的合理与安全性临床药物使用的合理与安全性临床药物使用的合理与安全性用药不良反应信息的报告、记录与使用用药不良反应信息的报告、记录与使用用药不良反应信息的报告、记录与使用用药不良反应信息的报告、记录与使用毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求手术与麻醉治疗手术与麻醉治疗手术与麻醉治疗手术与麻醉治疗近期重大医疗安全事件近期重大医疗安全事件对医院、医务人员的警示教训对医院、医务人员的警示教训出现纠纷不躲出现纠纷不躲问题复杂不怕问题复杂不怕处理纠纷不乱处理纠纷不乱战术行动不急战术行动不急先内后外先内后外先下后上先下后上以冷制热以冷制热先紧后松先紧后松当事科室主任全程参与当事科室主任全程参与医疗纠纷应对把握把握33个个“一一”、33个个“度度”33个个“一一”统一的组织统一的组织统一的组织统一的组织统一的声音统一的声音统一的声音统一的声音统一的领袖统一的领袖统一的领袖统一的领袖33个个“度度”速度速度速度速度尺度尺度尺度尺度态度态度态度态度医疗纠纷处理的医疗纠纷处理的业务准备业务准备及时处理尸体和积极开展尸检；

及时固定证据；

深入调查了解患方个人资料在内；

全面搜集资料含学理证据等；

召集相关人员研究制定多重方案；

推举出与患方对话的人选；

封存病历（物品）记录书写注意事项封存病历（物品）记录书写注意事项先复印出备份！

先复印出备份！

约定封存的期限约定封存的期限未予及时处理对检测结果的影响未予及时处理对检测结果的影响逾期患方不到场视为放弃共同启封权利逾期患方不到场视为放弃共同启封权利来不及补寄抢救记录的说明来不及补寄抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字：

时间在场人签字：

时间-分钟；

空间分钟；

空间-床旁床旁协议的签订与要点协议的签订与要点把握患方协商人员法律身份（权限）把握患方协商人员法律身份（权限）文字表述一字不苟，避免歧义文字表述一字不苟，避免歧义防止无效协议的生成；

防止无效协议的生成；

区分区分“自愿赠与自愿赠与”与与“有条件赠与有条件赠与”协议样本2.doc约束反悔约束反悔法院法院/仲裁出具调解书仲裁出具调解书双方达成协议双方达成协议双方达成协议双方达成协议法院法院法院法院/仲裁仲裁仲裁仲裁-通过简易程序通过简易程序通过简易程序通过简易程序出具调解书出具调解书出具调解书出具调解书由患方提起诉讼由患方提起诉讼由患方提起诉讼由患方提起诉讼/仲裁仲裁仲裁仲裁结语结语对策与建议对策与建议切实加大防范力度；

切实加大防范力度；

全面提高医疗质量；

加强病历系统管理；

注重文化素质提升；

强化全员岗位责任。

医疗医疗医疗医疗质量质量质量质量病历病历病历病历管理管理管理管理文化文化文化文化素质素质素质素质全员全员全员全员责任责任责任责任想了没有？

想了没有？

说了没有？

做了没有？

记了没有？

医疗服务：

“四问四问”与与“四的四的”想想你要说你要说的的说说你要做你要做的的做做你说过你说过的的记记你做过你做过的的心理心理分析（心理学）分析（心理学）人际人际交往交往（社会学）（社会学）行为举止行为举止（伦理学）（伦理学）沟通沟通交流交流（语言表达）（语言表达）临床临床思维（哲学、逻辑学）思维（哲学、逻辑学）自我自我保护保护（法学）（法学）注重医院文化建设注重医院文化建设提升个人全面素质提升个人全面素质减少医疗纠纷减少医疗纠纷改进服务质量改进服务质量提高技术水平提高技术水平促进整体发展促进整体发展构建和谐构建和谐构建和谐构建和谐医患关系是医患关系是避免医患争避免医患争议的基础议的基础合格合格合格合格病历病历是应对医是应对医患争议的患争议的王牌王牌充分告知充分告知充分告知充分告知是避免医是避免医患争议的患争