湛江市特种设备作业人员考核申请报名须知Word格式文档下载.doc
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（5）符合安全技术规范规定的其他要求。
2、资料审查要求（申请人报名参加作业人员考核时，须提交以下申请资料）
（1）《特种设备作业人员考核申请表》（见附件2），2份/人；
（2）身份证复印件,1份/人（注:
原件开班时必须带至现场由开班工作人员核查）；
（3）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色），4张/人；
（4）学历证明或毕业证复印件，1份/人（注:
毕业证原件开班时必须带至现场由开班工作人员核查）；
（5）健康证明1份/人；
（6）安全教育和培训的证明（符合考核大纲规定的课时，由用人单位或者有关专业培训机构提供并加盖公章）,1份/人；
（7）实习证明（符合考核大纲要求，内容需包括：
实习主体、学时、场所，与申请项目一致，由用人单位或者有关专业培训机构提供并加盖公章）,1份/人；
3、其他说明
（1）“安全教育和培训证明”、“实习证明”可参考附件4、5；
（2）“健康证明（体检报告）”可参考附件6
（3）所有提交的资料均为A4纸规格，且申请人均需在每一页亲笔签名、填写日期确认。
（4）请各报名人员遵照以上要求进行报名,报名资料不齐,不予受理。
（5）若毕业证原件不清晰或原件丢失，可到相应毕业学校开具“学历证明”可参考附件7。
四、报名交费地点：
湛江市椹川大道北9号、13号（湛江市质量技术监督协会招生部），咨询电话：
0759-32850733285091，传真电话0759-3285091，交通：
1线、13线、15线文保市场站下车，在车爵士汽车美容店旁直入300米。
湛江市质量技术监督协会
2014年10月20日
附件1：
特种设备作业人员作业种类、项目、代号与其他要求
种类
项目
项目代号
年龄要求
文化程度要求
1
特种设备管理人员
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3（不含长管）
男：
20-60岁女：
20-55岁
高中或高中以上
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
20-60岁
场（厂）内专用机动车辆安全管理
A8
18-60岁
2
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
初中或初中以上
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水质处理
G4
3
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
18-60岁女：
18-55岁
移动式压力容器充装
R2
4
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
5
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
车用气瓶充装
P5
6
电梯作业
电梯电气维修
T2（不含安装）
电梯司机
T3
7
起重机械作业
起重机械电气维修
Q2（不含安装）
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4（桥吊、门吊、场地吊）
门座式起重机司机
Q6（门座吊）
缆索式起重机司机
Q7（桅杆吊）
流动式起重机司机
Q8（履带吊、轮胎吊）
8
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
9
特种设备焊接作业
承压焊
附件2：
空白表格
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目
类别、级别
用人单位
单位联系人
单位地址
是否委托考试机构办理取证手续：
是□否
工作简历
培训情况
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□2寸正面免冠白底彩色照片（4张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□医疗机构体检证明
□安全教育和培训证明
□实习证明
声明：
本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
注：
1、用人单位应当明确申请人身体状况能够适宜所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
2、《特种设备作业人员考试申请表》一式两份。
附件3：
样本
特种设备作业人员考试申请表（样本）
张三（必填）
男（必填）
中专（必填）
524000
（必填）
湛江市人民大道6号（必填）
必填
XX年X月-XX年X月在XXX单位从事申请项目的相关工作
XX年X月至XX月参加过申请项目的相关安全教育和培训
（必须盖公章）
张三日期：
2、《特种设备作业人员考试申请表》一式两份。
附件4：
安全教育和培训证明
兹有公司员工XXX等共人，已参加我公司组织的考核项目的安全、技术、节能教育和培训课程。
具体人员名单如下：
XXX1（身份证号码，以下同）
XXX2（）
XXX3（）
公司全称（盖公章）
年月日
附件5：
实习证明
兹有公司员工XXX等共人，于年月至年月止在我公司电梯车间进行了申请考核作业项目（XX，如叉车司机）的生产实践，情况属实，特此证明。
XXX（身份证号码，以下同）
XXX1（）
XXX2（）
附件6：
体检检查证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生
日期
国籍
身份证明名称
号码
申请/已具有的
准驾车型代号
档案编号
相片
申告事项
本人如实申告示具有不具有下列疾病或者情况
器质性心脏病癫痫美尼尔氏症眩晕
癔病震颤麻痹精神病痴呆
影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品戒毒尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高（cm）
辨色力
（医疗机构章）
年月日
视力
左眼
是否矫正
是否
右眼
听力
左耳
上肢
左上肢
右耳
右上肢
躯干和颈部
下肢
左下肢
右下肢
申请人签字：
医生签字：
附件7：
毕业证明
XXXX（身份证号码XXXXXXXXXXXXX），于XXXX年9月-XXXX年7月，在我校完成XXX课程，成绩是否及格，是否给予毕业
学校（盖学校公章）
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