医疗事故鉴定申请书2Word文档下载推荐.docx
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另外：
如果单方申请尸体解剖，必须向卫生局提交书面申请书并附和死者关系的有效证件，填写尸体解剖申请和尸体解剖知情同意书，卫生局委托具有资质的医疗机构进行解剖（郑州市卫生局规定的是郑州市三院和省人民医院）。
双方也可以直接委托进行尸体解剖。
医疗事故鉴定申请书
申请人：
龚家标，男，1970.7.16，汉族，职业务农，住址：
湖南省武冈市头堂乡青山村8组，联系电话：
13203279807。
被申请人：
单位名称（要写全称），地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：
姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。
）
此致
****县（区）卫生局
***
**年**月**日
附：
证据材料......。
医疗事故鉴定申请书（范文）
刘________，男，现住______省______市______区_____街______号。
系死者刘的父亲。
死者：
刘________，女，生前住址同申请人。
_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：
孙_______，院长。
请求事项：
请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：
我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。
我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。
刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。
经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。
约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。
虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。
我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。
该院的结论是：
刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。
刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。
为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。
卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?
既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?
对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?
我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
敬礼
刘____________
______年_____月_____日
附：
证据3份。
民事起诉状
原告
龚钢（受害人
的儿子），男，14
2002年10月11日出生，汉族，通讯地址：
13203279809
，邮政编码：
422000
龚家标（受害人
的父亲），男，46
1970年7月16日出生，汉族，通讯地址：
被告
武冈市康复医院
地址：
电话：
邮
编：
422400
法定代表人
XX
，武冈市康复医院院长
请求事项
1.
确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失10万元;
其中：
治疗费4元、误工费1万元、精神损害赔偿金5万元、;
以上各项共计：
10元。
2.
由被告承担本案的全部诉讼费用。
2016
年5月
18日，受害人因病入住武冈市康复医院，在住院治疗期间，被告医院的主治医师工作极不负责任，在明确诊断受害人为支气管哮喘的情况下，不按照医疗常规按时为患者解痉、平喘;
X月
X
日凌晨，当患者出现呼吸困难的时候，被告医师缺乏抢救技能的培训，在抢救过程中手足无措，慌了手脚，呆滞在病房里，不知所措;
在患者家属的反复督促下，才对患者进行了处理;
被告医院的抢救措施缺乏针对性，反而一再延误疾病的诊断治疗。
当患者家属意识到被告医师的医疗水平不足以救治患者的时候，患者家属主动拨打了120急救电话，此时患者已经进入深度昏迷状态，呼之不应，不省人事，对外界刺激无反应，基本的生命体征逐渐微弱!
被告医院此时才认识到问题的严重性!
虽然经过多方抢救治疗，但是患者始，症状进一步加重，终因没有及时处理、病情进一步发展、错过了抢救时机，患者因呼吸、循环衰竭，经抢救无效于20X年X月X日凌晨死亡。
原告认为，被告医院违反医疗规范与常规，在事先知道受害人为哮喘患者的情况下，没有按照医疗规范作平喘治疗，当患者出现呼吸困难的时候，被告医师缺乏抢救技能的培训，在抢救过程中手足无措;
抢救措施缺乏针对性，延误了患者抢救的时机，导致患者死亡。
被告医院存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告治疗费4元、误工费1万元;
根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金5万元。
以上各项损失共计10元。
请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此
致
湖南省武冈市人民法院
本诉状副本2份
证据材料
份
起诉人：
龚家标
2016年9月2日
5
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