门诊医疗质量控制标准.docx
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门诊医疗质量控制标准
门诊诊断质量管理（6分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
（一）门诊危重急症与疑难杂症的处置
6
1.制定门诊危重急救处置预案与流程
2.制定门诊会诊转诊制度
3.落实门诊首诊负责制
查文件：
1.查门诊危重急症处置预案流程
2.查门诊危重急症救治的相关记录
3.查门诊会诊转诊制度
4.查门诊首诊负责制度
现场检查：
1.查4名医生对危重急症处置预案与流程，会诊转诊制度及首诊负责制的知晓情况。
1.门诊危重急症处置预案流程缺失。
扣2分
2.门诊危重急症救治的相关记录缺失。
扣1
分
3.门诊会诊转诊制度缺失。
扣1分
4.门诊首诊负责制度缺失。
扣1分
5.对危重急症处置预案与流程，会诊转诊制度及首诊负责制的不知晓情况。
每名
0.25分，最多扣1分
门诊治疗质量（6分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
（一）门诊注射管理
3
1.制定门诊注射室工作制度、流程和护士岗位职责。
2.执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。
3.严格执行查对制度，确定无误
查文件：
1.查门诊注射室工作制度和护士岗位职责。
2.查紫外线空气消毒及强度监测
1.无门诊注射室工作制度，无岗位职责。
扣0.25分
2.无紫外线空气消毒及强度监测的记录。
扣0.5分
3.门诊注射室工作人员关于相关工作制度和岗位职责不知晓。
扣0.5分
后方可执行。
4.行青霉素皮试前，应严格询问
“三史”，熟练掌握青霉素过敏性休克的急救措施。
5.注射时有保护患者隐私设施。
6.抢救药品、仪器定点放置，保持性能良好，处于备用状态。
7.每日紫外线空气消毒2次，定期监测强度，并有记录。
的记录。
3.查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。
现场检查：
1.查病人门诊注射流程是否便捷、通畅
2.查查对制度执行情况。
3.抽查一名护士演练青霉素过敏性休克的急救措施
4.查注射时是否保护患者隐私。
5.查抢救物品的性能及放置情况。
4.未按规范落实手卫生，未按规范处置医疗废弃物。
扣0.25分
5.查对制度执行不严格。
扣0.25分
6.青霉素皮试前未询问“三史”。
扣0.25分
7.护士对青霉素过敏性休克的急救操作不熟练扣0.5分
8.注射时未保护患者的隐私。
扣0.25分
9.抢救物品未按规定放置，未处于备用状态。
扣0.25
分
（二）门诊换药管理
3
1.制定门诊换药室工作制度、流程和护士岗位职责。
2.明确划分无菌区域与污染区域、标识清楚。
3.执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。
4.无菌物品专柜分类放置，标识清楚，按有效期先后顺序摆放，确保在有效期内。
5.换药时有保护患者隐私设施。
查文件：
1.门诊换药室工作制度和护士岗位职责。
2.紫外线空气消毒及强度监测的记录
3.查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。
现场检查：
1.查病人门诊换药流程是否便捷、通畅。
1.无门诊换药室工作制度，无岗位职责。
扣0.25分
2.无紫外线空气消毒及强度监测的记录。
扣0.5分
3.未按规范落实手卫生，未按规范处置医疗废物。
扣0.5分
4.换药室区域划分不明确或区域标识不清楚。
扣
0.25分
5.无菌物品放置不符合规定或有过期物品。
扣0.25分
6.换药时未保护患者的隐私。
-0.5分
7.换药室未做到无菌物品一人一用一灭菌。
-0.25分
6.无菌换药物品严格执行一人一用一灭菌。
7.每日紫外线空气消毒2次，定期监测强度，并有记录。
2.查换药室区域划分、区域标识。
3.查无菌物品的放置是否符合要求。
4.查是否有过期物品。
5.查换药时的患者隐私保护。
6.查无菌物品一人一用一灭菌。
门诊医疗文书质量管理（8分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
1.制定门诊病历质量管理制度
查文件：
1.门诊病历质量管理制度缺失。
扣0.5分
2.门诊病历督查的相关记录缺失。
扣0.5分
3.门诊病历质量未与科室绩效考核挂钩。
o 扣0.5分
4.门诊病历书写不合格。
每份扣0.5分最多扣2.5分
2.建立门诊病历质量考核机制
1.查门诊病历管理制度
3.逐步推行门诊电子病历的应用
2.查门诊病历督查的相关记录
（一）门诊病历质量管理
4
3.查门诊病历质量与绩效考核挂钩的相关记录
现场检查：
1.查5份门诊病历的书写规范情况
2.查电子病历的使用情况
（二）门诊处方质量管理
4
1.制定门诊处方质量管理制度
2.制定麻醉处方管理制度
查文件：
1.查门诊处方质量管理制度
1.门诊处方质量管理制度缺失。
扣0.5分
2.麻醉处方管理制度缺失。
扣0.25分
3.建立门诊处方质量考核机制
2.查麻醉处方管理制度
3.查门诊处方督察的相关记录
4.查门诊处方考核与绩效挂钩的相关记录
现场检查：
1.查20张门诊处方书写规范情况
2.查2张门诊病历麻醉处方书写规范情况
3.门诊处方督察的相关记录缺失。
扣0.25分
4.门诊处方质量未与绩效考核挂钩。
扣0.5
分
5.门诊处方不合格。
每张扣0.1分最多扣2
分
6.门诊麻醉处方不合格。
每张扣0.25分最多扣0.5分
门诊医师出诊管理（10分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
扣分要求
扣分原因
得分
（一）门诊科室设置与医师配置
6
1.门诊科室设置和医师配置合理
2.建立相对独立的中医药服务区设置中医全科、中医专病等诊室，提供中医药及社区中医适宜技术服务中医门诊专业≥2个。
门诊中高级以上医师（包括普通、专病）的比例
≥50%。
门诊每周一到周五均有主治医师以上职称医师出诊
3.日均出诊医生数量与日均门诊量相适应。
查文件：
1.查当天10名出诊医生的资质证书
现场检查：
1.查门诊科室设置，并与执业许可证相对照。
2.查中医科专业设置情况。
3.查当天门诊出诊医生资质的人员结构。
4.查当天出诊医生的数量与门诊病人数量。
1.出诊医生不具备相应的医生资质。
每一名扣
0.2分最多扣2分
2.门诊科室设置不合理，不规范。
扣1分
3.中医科室专业设置＜2个。
扣1分
4.门诊中高级以上医师＜50%。
扣2分
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