1、门诊医疗质量控制标准门诊诊断质量管理(6 分)评审项目分值评审要点评审方法扣分要求扣分原因得分(一)门诊危重急症与疑难杂症的处置61. 制定门诊危重急救处置预案与流程2. 制定门诊会诊转诊制度3. 落实门诊首诊负责制查文件:1. 查门诊危重急症处置预案流程2. 查门诊危重急症救治的相关记录3. 查门诊会诊转诊制度4. 查门诊首诊负责制度现场检查:1.查 4 名医生对危重急症处置预案与流程,会诊转诊制度及首诊负责制的知晓情况。1. 门诊危重急症处置预案流程缺失。扣 2 分2. 门诊危重急症救治的相关记录缺失。扣 1分3. 门诊会诊转诊制度缺失。扣 1 分4. 门诊首诊负责制度缺失。扣 1 分5.
2、 对危重急症处置预案与流程,会诊转诊制度及首诊负责制的不知晓情况。 每名0.25 分, 最多扣 1 分门诊治疗质量(6 分)评审项目分值评审要点评审方法扣分要求扣分原因得分(一)门诊注射管理31. 制定门诊注射室工作制度、流程和护士岗位职责。2. 执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。3. 严格执行查对制度,确定无误查文件:1. 查门诊注射室工作制度和护士岗位职责。2. 查紫外线空气消毒及强度监测1. 无门诊注射室工作制度,无岗位职责。扣 0.25 分2. 无紫外线空气消毒及强度监测的记录。扣 0.5 分3. 门诊注射室工作人员关于相关工作制度和岗位职责不知晓。扣 0.5 分后方可执行。4.
3、行青霉素皮试前,应严格询问“三史”,熟练掌握青霉素过敏性休克的急救措施。5. 注射时有保护患者隐私设施。6. 抢救药品、仪器定点放置,保持性能良好,处于备用状态。7. 每日紫外线空气消毒 2 次,定期监测强度,并有记录。的记录。3.查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。现场检查:1. 查病人门诊注射流程是否便捷、通畅2. 查查对制度执行情况。3. 抽查一名护士演练青霉素过敏性休克的急救措施4. 查注射时是否保护患者隐私。5. 查抢救物品的性能及放置情况。4. 未按规范落实手卫生,未按规范处置医疗废弃物。扣 0.25 分5. 查对制度执行不严格。扣 0.25 分6. 青霉素皮试前未询问“三史”
4、。扣 0.25 分7. 护士对青霉素过敏性休克的急救操作不熟练扣 0.5 分8. 注射时未保护患者的隐私。扣 0.25 分9. 抢救物品未按规定放置,未处于备用状态。扣 0.25分(二)门诊换药管理31. 制定门诊换药室工作制度、流程和护士岗位职责。2. 明确划分无菌区域与污染区域、标识清楚。3. 执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。4. 无菌物品专柜分类放置,标识 清楚,按有效期先后顺序摆放, 确保在有效期内。5. 换药时有保护患者隐私设施。查文件:1. 门诊换药室工作制度和护士岗位职责。2. 紫外线空气消毒及强度监测的记录3. 查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。现场检查:1.查病人
5、门诊换药流程是否便捷、通畅。1. 无门诊换药室工作制度,无岗位职责。扣 0.25 分2. 无紫外线空气消毒及强度监测的记录。扣 0.5 分3. 未按规范落实手卫生,未按规范处置医疗废物。扣 0.5 分4. 换药室区域划分不明确或区域标识不清楚。扣0.25 分5. 无菌物品放置不符合规定或有过期物品。扣 0.25 分6. 换药时未保护患者的隐私。-0.5 分7. 换药室未做到无菌物品一人一用一灭菌。-0.25 分6. 无菌换药物品严格执行一人一用一灭菌。7. 每日紫外线空气消毒 2 次,定期监测强度,并有记录。2. 查换药室区域划分、区域标识。3. 查无菌物品的放置是否符合要求。4. 查是否有过
6、期物品。5. 查换药时的患者隐私保护。6. 查无菌物品一人一用一灭菌。门诊医疗文书质量管理(8 分)评审项目分值评审要点评审方法扣分要求扣分原因得分1.制定门诊病历质量管理制度查文件:1. 门诊病历质量管理制度缺失。扣 0.5 分2. 门诊病历督查的相关记录缺失。扣 0.5 分3. 门诊病历质量未与科室绩效考核挂钩。o扣 0.5 分4.门诊病历书写不合格。每份扣 0.5 分 最多扣 2.5 分2.建立门诊病历质量考核机制1.查门诊病历管理制度3.逐步推行门诊电子病历的应用2.查门诊病历督查的相关记录(一)门诊病历质量管理43.查门诊病历质量与绩效考核挂钩的相关记录现场检查:1.查 5 份门诊病
7、历的书写规范情况2.查电子病历的使用情况(二)门诊处方质量管理41. 制定门诊处方质量管理制度2. 制定麻醉处方管理制度查文件:1.查门诊处方质量管理制度1. 门诊处方质量管理制度缺失。扣 0.5 分2. 麻醉处方管理制度缺失。扣 0.25 分3.建立门诊处方质量考核机制2. 查麻醉处方管理制度3. 查门诊处方督察的相关记录4. 查门诊处方考核与绩效挂钩的相关记录现场检查:1. 查 20 张门诊处方书写规范情况2. 查 2 张门诊病历麻醉处方书写规范情况3. 门诊处方督察的相关记录缺失。扣 0.25 分4. 门诊处方质量未与绩效考核挂钩。扣 0.5分5. 门诊处方不合格。每张扣 0.1 分最多
8、扣 2分6. 门诊麻醉处方不合格。每张扣 0.25 分最多扣 0.5 分门诊医师出诊管理(10 分)评审项目分值评审要点评审方法扣分要求扣分原因得分(一)门诊科室设置与医师配置61. 门诊科室设置和医师配置合理2. 建立相对独立的中医药服务区设置中医全科、中医专病等诊室,提供中医药及社区中医适宜技术服务中医门诊专业2 个。门诊中高级以上医师(包括普通、专病)的比例50%。门诊每周一到周五均 有主治医师以上职称医师出诊3. 日均出诊医生数量与日均门诊量相适应。查文件:1.查当天 10 名出诊医生的资质证书现场检查:1. 查门诊科室设置,并与执业许可证相对照。2. 查中医科专业设置情况。3. 查当天门诊出诊医生资质的人员结构。4. 查当天出诊医生的数量与门诊病人数量。1.出诊医生不具备相应的医生资质。每一名扣0.2 分 最多扣 2 分2. 门诊科室设置不合理,不规范。扣 1 分3. 中医科室专业设置2 个。扣 1 分4. 门诊中高级以上医师50%。扣 2 分
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