襄阳市中医诊所备案办理指南模板文档格式.docx
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五、备案材料及要求
中医诊所备案，应当提交下列材料：
（一）《中医诊所备案信息表》（一式三份）；
（二）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书（一式二份）；
（三）其他卫生技术人员名录（附件1-1）、有效身份证明、执业资格证件（一式二份）；
（四）中医诊所管理规章制度（一式二份）；
包括涉及医疗质量和医疗安全，并与诊所相关的制度。
主要应包括文明服务行为规范，医疗服务管理制度、处方管理制度、医疗废物处理制度、医疗纠纷（事故）防范制度、传染病疫情报告和登记制度等。
设有药房的，还应包括中药使用管理制度、中药饮片调剂制度、中药煎药制度等。
开展中医药技术的，还应包括技术操作规范等。
（五）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明（一式二份）。
医疗废物处理方案应符合《医疗废物管理条例》的要求。
诊所周边环境说明应如实反映诊所的选址、周边环境设施等情况。
（六）消防应急预案（一式二份）。
应明确消防责任人、消防设施、日常维护使用、紧急逃生途径等。
（七）房屋产权材料（包括产权证明、租赁合同等）及诊所布局图（一式二份）；
（八）诊所设备清单（附件1-2）（一式二份）；
（九）中医诊所备案承诺书（附件1-3）（一式三份）；
（十）具有中医药文化特色的中医诊所照片（一式二份）。
应营造中医药文化氛围，体现中医药文化特色。
（十一）既往通过行政许可设置的中医诊所，在《医疗机构执业许可证》有效期到期，符合备案中医诊所要求，愿意按照备案要求管理的，还应提供注销原《医疗机构执业许可证》的相关证明材料（一式二份）。
法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明（营业执照、组织机构代码和税务登记证）、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明（一式二份）。
六、备案材料形式要求
所有备案材料由备案人自行准备，并对其内容的真实性负责。
1.备案材料应用A4纸填写、打印或复印（图纸除外），按照以上“备案材料”的顺序及横向材料“右上左下”的要求排列，网上下载表格不得改变其样式和规格；
备案材料装订成册，其中，一式二份和一式三份材料中的二份装订成二册，交备案机关〔实施备案的卫生健康行政部门，下同〕，一册备案机关存档，另一册上报襄阳市卫生健康委中医药管理科存档，一式三份的另一份材料由备案人（单位）留存。
2.备案材料中所含的有关有效身份证明、医师资格证书、房产证等证件、文件、协议书、评估报告等备案人（单位）需要拿回原件的材料，应同时提交原件和复印件，原件供备案机关收件人员核对后退回，留复印件。
复印件应清晰与原件一致，标明“此复印件与原件相符”，并逐页加盖机构公章（或由备案人签字盖指模）；
其它材料应提供原件。
3.由个人开展中医诊所备案的，其备案材料每张右上角应由主要负责人逐页签字盖指模；
由单位开展中医诊所备案的应逐页加盖备案单位公章。
4.备案材料应字迹清楚，不得涂改，不得空项（没有填写内容的空格处以“无”字填写）。
七、备案程序
拟备案设置中医诊所的个人（单位）可通过登录卫生健康委（局）网站查询或通过电话咨询相关事宜，按照《襄阳市中医诊所备案办理指南》准备提交备案材料（有关表格等可在市、县卫生健康行政部门网站下载）；
到备案诊所所在地卫生健康行政部门备案，收到备案材料的卫生健康行政部门，对材料齐全且符合备案要求的予以备案，并当场发放《中医诊所备案证》；
材料不全或者不符合备案要求的，应当当场或者在收到备案材料之日起五日内一次告知备案人需要补正的全部内容（附件1-4中医诊所备案补正材料通知书）。
八、收费标准及依据
该事项不收费。
九、备案地点和咨询监督电话
按照《中医诊所备案管理暂行办法》要求和襄阳市实际，各县（市）、襄州区卫生健康局负责本辖区内中医诊所备案和日常管理工作，襄阳市卫生健康委负责市区（含襄城区、樊城区、高新区、东津新区和鱼梁洲）的中医诊所备案和日常管理工作。
具体办公地址和咨询监督电话如下:
襄阳市襄城区铁佛寺路28号，襄阳市卫生健康委中医药管理科********；
枣阳市北城人民北路1号，枣阳市卫生健康局中医科********；
宜城市情侣路18号，宜城市卫生健康局中医科********；
南漳县城关镇玉印路138号，南漳县卫生健康局医政科********；
保康县城关镇清溪路100号，保康县卫生健康局医政科********；
谷城县城关镇东宁路2号，谷城县卫生健康局医政科********；
老河口市沿江路72号，老河口市卫生健康局中医科********
襄阳市襄州区交通路20号，襄州区卫生健康局医政科********。
附件1-1
卫生技术人员名录
备案人（单位）：
签字（盖章）
序号
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
职称
资格证书编号
执业证书编号
拟聘用科室
拟任岗位
1
2
3
4
5
6
7
填表人：
填表日期：
年月日
附件1-2
诊所设备清单
序序号
设备名称
型号
产地（生产厂家）
购买日期
数量
购入价格（元）
使用科室
备注
附件1-3
中医诊所备案承诺书
卫生健康（委）局：
我（单位）已知悉中医诊所备案相关法律、法规和文件及其中的法律责任和有关规定，现实施中医诊所备案，并承诺：
1、提交的资料、文件、证件等备案材料，真实、合法、有效，复印件与原件一致，决无弄虚作假，不会以欺骗的方式获得《中医诊所备案证》。
2、聘用人员真实，不进行虚假聘用、注册。
3、未获得《中医诊所备案证》前，决不开展医疗执业活动。
4、中医诊所的人员、名称、地址等实际设置与《中医诊所备案证》记载事项相一致。
5、将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。
6、不伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。
7、按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关感染预防与控制等有关规定。
发布医疗广告遵守相关法律法规和规定，不虚假、夸大宣传。
我（单位）对提交的备案材料的真实性和有关行为负责，如违反上述承诺，对所引发的一切后果承担法律责任。
（手印或盖章）
备案人（单位法定代表人）签字：
附件1-4
中医诊所备案补正材料通知书
编号：
经审查，你（单位）所提交的关于备案材料（不齐全；
不符合法定形式），请补正以下材料：
1.
2.
3.
特此通知。
（此通知一式一份，卫生健康行政部门留复印件）
材料审核负责人备案人（单位办理人）
（签字）：
（签字）：
年月日年月日
附件2
中医诊所备案信息表
备案文号：
编号：
诊所名称
诊所地址
法人名称
（个人举办不填写此项）
法人资质证明编号
法定代表人
姓
名
联系电话
身份证号码
主要负责人
医师资格证编码
医师执业证编码
其他医师
（可另附页）
执业证书编码
药学人员
（选填，可另附页）
专
业
（或其他资质证书编码）
护理人员
医技人员
专业
诊所房屋平面布局图（可另附页）
所有制形式
国有□
集体□
股份□
私有□
其它□
经营性质
营利性□
非营利性□
诊疗范围
诊疗科目
中医（专长）医师执业范围
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）
备案人签字
（盖章）
本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人（盖章）
签字：
年
月
日
委托办理人签字
签
字：
年
月
县级人民政府
中医药主管部门意见
备案机关盖章：
审核人签字：
注：
1、本表格一式三份。
一份由备案人（单位）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说
明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管
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