母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表Word格式文档下载.docx
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只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。
9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区卫生计生行政部门认可的人员签字，为有效。
（一）医疗保健机构简况
机构名称：
西城区新欣医院
机构评审批准等级：
三级乙等
登记号（医疗机构代码）0032110104310113
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制
（5）股份合作制（6）其他
（1）
隶属关系：
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（3）
主管单位名称：
北京市西城区卫生和计划生育委员会
服务对象：
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
（1）
机构地址：
西城区广外天宁寺西街321号
电话：
63311113
传真：
63311114
邮政编码：
100055
法定
代
表
人
姓名刘玲性别□男√女
主
要
负
责
姓名性别□男□女
出生年月1950年6月专业：
临床医学
出生年月专业
职务：
院长职称：
副主任医师
职务职称
最高学历：
本科
最高学历
服务方式√门诊√住院√社区母婴保健□其他
总床位数：
50张产科床位数：
10张
备注
3
（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01．妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它□10.口腔科
□02儿童保健科
□02.01集体儿童保健□11.皮肤科
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养□12.精神科
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复
□02.07其它□14.麻醉科（手术室）
□03婚检专科□15.医学检验科
□03.01男性婚检□15.01常规检验
□03.02女性婚检□15.02生化检验
□03.03宣教室□15.03内分泌检验
□03.04咨询室□15.04临床免疫
□04.妇产科□15.05遗传检验:
细胞检验、分子检验
□04.01妇科□15.06其他
□04.02产科
□04.03计划生育□16.病理科
□04.04内分泌
□04.05生殖健康□17.医学影像科
□04.06其它□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□05.儿科□17.03心电诊断专业
□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病□18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其它
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
4
（三）人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
婚检专科
女人
男人
妇产科
儿科
遗传科室
泌尿专科
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主治技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
护师
护士
护理员
5
（四）从事助产技术服务专业技术人员情况申请从事助产技术人员情况
姓名
性别
年龄
职称
职务
学历
从事妇产科专业年限
申请助产技术岗位
医师、护士执业证书（有划√）
是否有接生30例的经历（有划√）
是否接受助产技术培训
刘姜
女
46
主任
大学本科
22
√
是
齐小林
56
副主任
大专
34
√
郑荣
28
医师
硕士
7
刘淑英
42
21
李佳
32
14
肖俊
周小敏
36
17
李荣
35
16
王颖
47
赵秀芝
29
护师
8
6
（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况
房屋设置
有、无
面积（m2）
合格、不合格
分娩
区
总面积
有
182.8
布局
-
缓
冲
面积
12.5
更衣室
19.5
换鞋处
1
污染
卫生间
7.5
污物处理间
清
洁
刷手间
10
器械室
待产室
25.5
办公室
15
无菌敷料室
产科
门诊
诊室房间数
60
宣教场所
42.25
后诊场所
47.5
高危孕产妇门诊
其他
房屋
母婴同室面积
新生儿沐浴室
待产、分娩产后修养病室
（六）申请从事助产技术医疗保健机构相关设备情况
设备分类
有、无
数量
基本装备
待产床
产床
2
照明灯
应急灯
敷料柜
器械台
推车（担架）
婴儿床
鹅颈灯
通讯设备
急救药品柜
调温设备
控湿设备
消毒手套、口罩
计算机
消毒设备
紫外线灯
刷手设备
器械初步清洗消毒处理设备
空气消毒净化设备
常规消毒设备
污物回收设备
利器盒
污物桶
诊断测量用具类
体重计
听诊器
立式血压计
体温计
婴儿磅称
软尺
骨盆测量器
多普勒胎心仪
额头式听诊器
集血器
时钟
婴儿身长测量器
胎心监护仪
妇产科专用彩超
治疗器械类
会阴冲洗设备
产包
导尿包
一次性
侧切缝合包
刮宫包
内诊包
注射器
电动吸引器
胎头吸引器
各种产钳
穿颅
碎颅等毁胎器械
静脉切开包
深静脉血管穿刺包
氧气瓶（袋）
吸氧装置
管道式
输液泵
输液架
各病室均有
沙袋
上下叶拉钩
宫颈钳
卵圆钳
刮匙
开口器
舌垫（压舌板）
宫纱
新生儿气管导管
气管内吸痰管
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