母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表Word格式文档下载.docx

1、只填写从事助产技术服务且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。8.表3-6、3-7、3-8按照北京市助产技术管理办法中的附件2开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件的标准填写。9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区卫生计生行政部门认可的人员签字，为有效。（一）医疗保健机构简况机构名称：西城区新欣医院机构评审批准等级： 三 级 乙 等登记号（医疗机构代码） 0 0 3 2 1 1 0 1 0 4 3 1 0 1 1 3所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ 1 ）隶属关系： （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直

2、辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （ 3 ）主管单位名称：北京市西城区卫生和计划生育委员会服务对象：（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）机构地址：西城区广外天宁寺西街321号电话：63311113传真：63311114邮政编码：1 0 0 0 5 5法定代表人姓名 刘玲 性别 男 女主要负责姓名 性别 男女出生年月1950年6月 专业：临床医学出生年月 专业职务：院长 职称：副主任医师职务 职称最高学历：本科最高学历服务方式 门

3、诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 50张 产科床位数：10张备注3（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13.

4、传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科（手术室） 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验03.03 宣教室 15.03 内分泌检验03.04 咨询室 15.04 临床免疫04. 妇产科 15.05 遗传检验:细胞检验、分子检验04.01 妇科 15.06 其他04.02 产科 04.03 计划生育 16. 病理科04.04 内分泌 04.05 生殖健康 17. 医学影像科04.06 其它 17.01 X线诊断专业 17.02 超声诊断专业05. 儿科 17.03 心电诊断专业05.01 新生儿急

5、救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉图专业05.03 小儿消化 17.06 其它05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其它05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 4（三）人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师主治医师医 师医 士儿童婚检专科女 人男 人妇产科儿科遗传科室泌尿专科检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师

6、副主任技师主治技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师护 师护 士护理员5（四）从事助产技术服务专业技术人员情况申请从事助产技术人员情况姓 名性别年龄职称职务学历从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师、护士执业证书（有划）是否有接生30例的经历（有划）是否接受助产技术培训刘 姜女46主任大学本科22是齐小林56副主任大专 34 郑 荣28医师硕士7刘淑英4221李 佳3214肖 俊周小敏3617李 荣3516王 颖47赵秀芝29护师86（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置有、无 面积（m2）合格、不合格分娩区总面积有182.8布局-缓冲面积12.5更衣室19.5换鞋处1污染卫生间7

7、.5污物处理间清洁刷手间10器械室待产室25.5办公室15无菌敷料室产科门诊诊室房间数60宣教场所42.25后诊场所47.5高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室（六）申请从事助产技术医疗保健机构相关设备情况 设备分类有、无数量基本装备待产床产床2照明灯应急灯敷料柜器械台推车（担架）婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机消毒设备紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅称软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包一次性侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶（袋）吸氧装置管道式输液泵输液架各病室均有沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫（压舌板）宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管