表Aa上海市主要污染物排放许可证申请工业企业类Word文档格式.docx
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标明产污节点）
5.污染治理工艺流程图（注：
标示设备名称和处理工艺名称）
6.水平衡图（注：
标示进水、出水、排水、蒸发、进入系统等各方的数量；
标示年份）
7.上年度通过有效性审核的污染物排放在线监测数据报告（注：
已安装在线监测设
备的国家重点监控企业提供）
8.上年度的污染物排放在线监测数据报告和在线监测设备运行报告（注：
已安装在
线监测设备的非国家重点监控企业提供）
9.上年度的污染物排放委托监测报告（注：
未安装在线监测设备的企业或在线监测
设备未包含主要水污染物的企业提供）
10.上年度的企业手工监测数据报告（注：
有能力和技术条件开展手工监测企业提供）
11.新建项目的验收监测报告（注：
新建项目企业提供）
12.建设项目环境影响评价批复文件（注：
历年所有）
13.建设项目试生产批复文件（注：
14.建设项目竣工验收批复文件（注：
15.清洁生产审核评估验收专家意见（注：
实施重点企业清洁生产的企业提供）
16.突发环境事件应急预案（注：
建立突发环境事件应急预案管理体系的企业提供）
17.按相关规定设置规范化排污口（注：
自拍照片附）
18.上海市排水许可证（副本）（注：
废水纳管企业提供）
19.企业的环境保护管理制度（注：
参照网上范本）
20.自愿合作行动（注：
21.填表说明（注：
（包括在线填写过程中对表单数据的支撑说明和表单内容无法填写
的说明、存档备查资料的准备说明、无法按照清单提供文件的情况说明）
三、存档备查的相关文件
1.治理设施委托运营，运营单位取得环境污染治理设施运营资质证书和委托运行合同
2.污染物委托处理，受委托单位取得的合法资质证书和委托处理合同
3.污染物委托监测，受委托单位取得的合法资质证书和委托监测合同
4.污染物排放自动监控装置的验收或环保部门认定的证明材料
5.申请水气主要污染物排放总量相关证明材料（注：
包括上年度财务报表<
工业总产
值>
、上年度全年用电凭证<
电力消耗>
、上年度全年煤炭含硫率检测报告<
煤炭消
费量>
、上年度全年燃油含硫率检测报告<
燃油消费量>
、上年度全年煤气/天然气缴
费单据<
燃气消费量>
、上年度全年自来水缴费单据<
取水总量>
）
提供情况
□有□无
承诺书：
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的、可靠的。
我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
此致
环境保护局
申请人（负责人）签名：
申请企业盖章：
申请日期：
年月日
说明：
1、主要污染物排放许可证实行网上申请核发制度。
2、企业按照各级环境保护行政主管部门的
要求，在规定的时间内，如实填写和提交申请资料。
3、企业进行在线填报完成后，需下载申请
表A-a，加盖公章后提交至各级环境保护行政主管部门的办事窗口。
表A-a1工业企业基本信息
申请企业：
申请时间：
网上申请号：
工业企业基本情况
1.法定代表人
2.组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
3.曾用名
4.行政区划代码
□□□□□□
5.详细地址
上海市区（县）乡（镇）
街（村）、门牌号
6.企业地理位置
中心经度/中心纬度º
′″/º
′″
7.联系方式
电话号码：
□□□□-□□□□□□□□联系人：
传真号码：
□□□□□□□□邮政编码：
8.登记注册类型
□□□（按企业登记注册类型填相应代码）
9.企业规模
1大型2中型3小型4微型□
10.所属集团公司
1国家电网2华能3大唐4华电5国电
6中电投7中石油8中石化□
11.行业类别
行业名称：
行业代码：
□□□□
12.开业时间
□□□□年□□月
13.所在流域
流域名称：
流域代码：
□□□□□□□□□□
14.排水去向类型
排水去向类型：
排水去向代码：
□
15.排入的污水处理厂
排入的污水处理厂名称：
排入的污水处理厂代码：
16.受纳水体
受纳水体名称：
受纳水体代码：
指标名称
计量单位
代码
本年实际
甲
乙
丙
1
一、企业基本情况
-
工业总产值（当年价格）
万元
年正常生产时间
小时
2
工业用水量
吨
3
其中：
取水量
4
重复用水量
5
煤炭消耗量
6
其中：
燃料煤消耗量
7
燃料煤平均含硫量
%
8
燃料煤平均灰分
9
燃料煤平均干燥无灰基挥发分
10
燃料油消耗量（不含车船用）
11
燃料油平均含硫量
12
焦炭消耗量
13
焦炭平均含硫量
14
焦炭平均灰分
15
天然气消耗量
万立方米
16
其他燃料消耗量
吨标准煤
17
用电量
万千瓦时
18
工业锅炉数
台/蒸吨
19
35蒸吨及以上的
20
20（含）-35蒸吨之间的
21
10（含）-20蒸吨之间的
22
10蒸吨以下的
23
工业窑炉数
座
24
主要原辅材料用量
（1）
25
（2）
26
（3）
27
主要产品生产情况
28
29
30
二、工业废水
废水治理设施数
套
31
废水治理设施处理能力
吨/日
32
废水治理设施运行费用
33
工业废水处理量
34
工业废水排放量
35
直接排入环境的
36
排入污水处理厂的
37
排入污水处理厂化学需氧量浓度
毫克/升
38
排入污水处理厂氨氮浓度
39
排入污水处理厂石油类浓度
40
化学需氧量产生量
41
化学需氧量排放量
42
氨氮产生量
43
氨氮排放量
44
石油类产生量
45
石油类排放量
46
挥发酚产生量
千克
47
挥发酚排放量
48
氰化物产生量
49
氰化物排放量
50
铅产生量
51
铅排放量
52
汞产生量
53
汞排放量
54
镉产生量
55
镉排放量
56
六价铬产生量
57
六价铬排放量
58
总铬产生量
59
总铬排放量
60
砷产生量
61
砷排放量
62
三、工业废气
工业废气排放量
63
废气治理设施数
64
脱硫设施数
65
脱硝设施数
66
除尘设施数
67
废气治理设施处理能力
立方米/时
68
脱硫设施处理能力
69
脱硝设施处理能力
70
除尘设施处理能力
71
废气治理设施运行费用
72
脱硫设施运行费用
73
脱硝设施运行费用
74
除尘设施运行费用
75
主要脱硫剂消耗情况
76
77
脱硫副产物产生情况
78
79
主要脱硝剂消耗情况
80
二氧化硫产生量
81
二氧化硫排放量
82
氮氧化物产生量
83
氮氧化物排放量
84
烟（粉）尘产生量
85
烟（粉）尘排放量
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
四、工业固体废物
合计
1#
2#
3#
4#
5#
一般工业固体废物名称
99
一般工业固体废物代码
100
一般工业固体废物产生量
101
一般工业固体废物综合利用量
102
综合利用往年贮存量
103
一般工业固体废物处置量
104
处置往年贮存量
105
一般工业固体废物贮存量
106
一般工业固体废物倾倒丢
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