全身体格检查基本项目操作规范Word下载.docx
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颜面视、触诊:
视诊颜面、双眼(含角膜、瞳孔)和眉毛;
分别检查左、右眼近视力(用近视力表放在眼前33cm处,能看清“1.0”行视标者为正常视力)。
请受检者向上看,检查下睑睫膜、球睫膜和巩膜,检查泪囊;
翻转上睑,请受检者向下看,检查上睑结膜、球结膜及巩膜。
检查面神经运动功能:
请受检者皱额和闭眼。
检查眼球运动功能:
置目标物于受检者眼前约40cm,请受检者头部固定,一般先查左眼,后查右眼。
眼球随目标方向移动,检查顺序:
水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下,共六个方向。
检查每个方向时,都要从中位开始(即两眼平视前方)。
检查瞳孔直接对光反射;
检查瞳孔间接对光反射;
检查集合反射(或近反射)。
耳及耳后区视、触诊:
视诊双侧外耳及耳后区,用手将耳廓向后向上牵拉,观察外耳道;
触诊双侧外耳及耳后区。
触诊颞颌关节及其运动:
请受检者xx、闭口,检查颞颌关节运动。
请受检者掩耳、闭目,分别检查双耳听力(磨擦手指)。
外鼻视、触诊:
观察外鼻及鼻翼扇动;
触诊外鼻;
观察鼻前庭、鼻中隔(用拇指将鼻尖轻轻上推,用电筒照射观察);
分别检查左右鼻道通气状况。
检查上颌窦、额窦有无压痛、叩击痛(注意双侧比较)。
检查筛窦有无压痛。
口腔检查:
观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔;
用压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底;
检查口咽部及扁桃体:
请受检者口张大并发“啊”音,用压舌板在舌的后与交界处迅速下压。
检查舌下神经:
请受检者伸舌;
露齿,鼓腮或吹口哨;
检查三叉神经运动支:
触双侧嚼肌(或以手对抗张口动作),检查双侧咬肌收缩力;
检查三叉神经感觉支:
上、中、下三支(双侧、对称)。
颈椎检查:
暴露颈部,观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况;
颈椎活动检查:
检查颈椎屈曲及左右活动情况;
检查副神经运动功能:
请受检者耸肩、转头(对抗头部旋转)。
淋巴结检查:
触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
触诊甲状软骨;
配合吞咽,触诊甲状腺狭部、甲状腺侧叶;
分别触诊双侧颈动脉;
触诊气管位置;
听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。
前、侧胸部检查:
胸部视诊:
暴露胸部,观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等。
乳房触诊:
先健侧后患侧;
用右手顺时针方向由浅入深触诊左侧乳房(四个象限及乳头);
用右手触诊左侧腋窝五群淋巴结;
用左手逆时针方向由浅入深触诊右侧乳房(四个象限及乳头);
用左手触诊右侧腋窝五群淋巴结;
触诊:
触诊胸壁弹性、有无压痛;
检查双侧呼吸动度;
检查有无胸膜摩擦感;
检查双侧触觉语颤:
请受检者重复发长音“yi”。
叩诊:
叩诊双侧前胸和侧胸,先左再右,自上而下,叩诊肺上界、肺前界、
肺下界(锁骨中线、腋中线)。
听诊:
听诊双侧肺尖,听诊双侧前胸和侧胸,请受检者微张口,每一点至少听1-2个呼吸周期,注意上下、左右对比;
检查有无啰音、胸膜摩擦音;
检查语音共振:
嘱受检者重复发“yi”音。
心脏视诊:
取切线方向观察心尖区、心尖区搏动,观察其他心前区有无隆起和异常搏动。
以两步法(手掌、手指)触诊心尖搏动范围、心尖搏动位置及搏动强度;
用手掌触诊其他心前区,包括胸骨左缘
3、4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动,注意有无异常搏动、震颤、心包摩擦感。
用指指叩诊法叩心脏相对浊音界。
先叩左界,从心尖搏动外侧2-3cm开始,由外向内,依次上移,直至第2肋间,分别做标记;
叩右界时,先叩出肝上界,在肝上界上一肋间开始,由外向内,依次上移,直至第2肋间,分别做标记;
用直尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。
再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
听诊顺序:
二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→
主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣听诊区。
听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音);
听诊肺动脉瓣区(心音、额外心音、杂音、摩擦音);
听诊主动脉瓣区(心音、额外心音、杂音、摩擦音);
听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、额外心音、杂音、摩擦音);
听诊三尖瓣区(心音、额外心音、杂音、摩擦音)。
上述心脏听诊,先用膜式胸件,再酌情用钟式胸件补充。
背部检查:
背部视诊:
请受检者取坐位,充分暴露背部,观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。
检查胸廓活动度及对称性;
检查双侧触觉语颤。
叩诊双侧肺尖;
请受检者双上肢交叉,叩诊双侧后胸部,检查顺序、方法同前胸。
叩诊双侧肺下界(平静呼吸,肩胛下角线由清音叩至出现浊音时)。
叩诊双侧肺下界移动度(方法:
先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界,指固定不动,用笔在该处作一标记。
让患者深吸气,屏住呼吸片刻,迅速向下由清音区叩至浊音区,在此处作标记,即为肩胛线上肺下界的最低点;
再嘱患者作深呼气,屏住呼吸片刻,重新由上向下叩出已上升的肺下界,作标记,即为肩胛线上肺下界的最高点。
测量深吸气至深呼气两个标记之距离,即为肺下界移动度。
)
听诊双侧后胸部,注意左右对比,有无异常呼吸音、啰音;
听诊有无胸膜摩擦音;
检查双侧语音共振。
脊柱触诊:
触诊脊柱有无畸形、棘突和椎旁肌肉有无压痛;
用双拇指按压肋脊点、肋腰点,检查有无压痛。
先用直接叩击法检查脊柱,有无叩击痛,再间接叩击法检查。
叩击左、右肋脊角,检查有无肾脏叩击痛。
腹部检查:
腹部视诊:
正确暴露腹部,请受检者屈膝,双上肢置于躯干两侧。
观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。
逆时针方向听诊全腹,听诊肝、脾各区有无摩擦音;
在右下腹部听诊肠鸣音,至少1min;
听诊腹部有无血管杂音;
用手指连续冲击上腹部,并听诊有无振水音。
逆时针方向叩诊全腹;
在右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线上向下叩诊肝上界;
在右锁骨中线或前正中线上向上叩诊肝下界;
检查有无肝脏、脾脏叩击痛,检查有无胆囊区叩击痛;
检查移动性浊音(方法:
从脐平面脐部开始向左侧叩诊,至浊音区处固定扳指不动,右侧卧位后重新叩该处,听取音调有无变化;
然后向右侧原路径移动叩诊,直达浊音区,固定扳指不动,嘱再向左侧翻身作左侧卧位,再次叩诊该处,听取音调之变化;
已核实浊音是否移动)。
从左下腹开始,逆时针方向浅触诊全腹,了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、搏动;
再逆时针方向深触诊全腹,了解深部病变及脏器情况,检查有无压痛(双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点,阑尾点)、反跳痛(阑尾点)和腹内肿物等。
肝脏触诊:
在右锁骨中线上,单手法触诊肝缘,配合呼吸。
在右锁骨中线上
和前正中线上,双手法触诊肝缘,配合呼吸。
测量其与肋缘距离。
检查肝颈静脉回流征;
检查胆囊触痛征。
脾脏触诊:
用单手法或双手法触诊脾脏,配合呼吸,从脐移向左肋弓,如未
能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏。
肾脏触诊:
双手法触诊左、右肾脏。
检查腹部液波震颤:
用手指叩击腹部,检查有无波动感。
检查腹部触觉(或痛觉)。
检查腹壁反射,上、中、下三个部位(双侧、对称)。
四肢、神经系统检查:
上肢视诊:
正确暴露上肢,观察上肢皮肤、关节等,观察双手及指甲;
触诊指间关节及掌指关节。
检查指关节运动:
手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌;
检查上肢远端肌力。
触诊双手腕;
检查腕关节运动:
背伸、掌屈。
触诊双肘尺骨鹰嘴和肱骨髁状突,触诊滑车上淋巴结。
检查肘关节运动:
屈肘、伸肘;
检查屈肘、伸肘的肌力。
肩部视诊:
暴露肩部,视诊肩部外形;
触诊肩关节及其周围;
检查肩关节运动:
请受检者触及对侧耳朵。
检查上肢触觉(或痛觉),注意双侧对称;
检查肱二头肌反射;
检查肱三头肌反射;
检查桡骨骨膜反射;
检查xx氏(Hoffman)征:
腕关节背伸。
下肢视诊:
正确暴露下肢,观察下肢外形、皮肤、趾甲等。
触诊腹股沟有无肿块、疝等;
触诊腹股沟区淋巴结横组和纵组;
触诊股动脉搏动,必要时听诊;
检查髋关节运动:
屈曲、内旋、外旋;
检查双下肢近端肌力:
对抗阻力屈髋;
触诊膝关节,检查浮髌试验;
触诊腘窝淋巴结;
检查膝关节屈曲运动;
检查髌阵挛;
检查有无凹陷性水肿。
触诊髁关节及跟腱;
触诊双足背动脉;
检查踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动;
检查双足背屈、跖屈肌力。
检查屈趾、伸趾运动;
检查下肢触觉(或痛觉);
检查下肢膝腱反射、跟腱反射和髁阵挛;
检查Babinski征;
检查Oppenheim征;
检查Gordon征;
检查Kernig征;
检查Brudzinski征;
检查Lasegue征。
肛门直肠(仅必要时检查):
嘱受检者左侧卧位,右腿屈曲;
观察肛门、肛周、会阴区;
戴上手套,示指涂以润滑剂行直肠指检;
观察指套有无分泌物。
外生殖器(仅必要时检查):
解释检查的必要性,注意保护隐私;
确认膀胱已排空,受检者取仰卧位;
男性:
视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮;
视诊尿道外口;
视诊阴囊,必要时作提睾反射;
触诊双侧摹丸、附辜、精索;
女性:
视诊阴毛、xx、大xx、xx;
视诊尿道口及阴道口;
触诊阴囊、大xx;
触诊尿道旁腺、xx腺。
共济运动、步态与腰椎运动:
请受检者站立,检查指鼻试验(由慢到快,先睁眼、后闭眼重复进行);
检查双手快速轮替运动;
检查闭目难立征(睁眼,闭眼);
观察步态;
检查屈腰运动:
请受检者主动弯腰;
检查伸腰运动:
请受检者主动伸腰;
检查腰椎侧弯运动:
请受检者向左右两侧弯腰;
检查腰椎旋转运动:
固定髋部,请受检者转向左、右两侧。
检查结束:
对患者的配合予以致谢,再次清洗双手。