输血记录单整理版文档格式.docx
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①拟实施输血方案的原因、目的、风险；
②并发症及处理方式；
③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它
医师签名：
年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
附件2：
临床输血1600ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年,,,月,,,日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□,,,其它
输血史
有 □
无□
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
上级医师签名
科主任签名
输血科会诊意见：
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,输血科主任签名 _____日期_____
业务主管部门审批意见：
签名_____,,,日 期_____
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：
贮存式自体输血申请表
一般状况
良好□一般□,,,差□
Hb
心率
血压
Plt
Anti-HCV
Anti-HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年 月 日
拟采血量
第一次
g/L
采血日期
月日
采血量
ml
回输时间
第二次
第三次
第四次
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□,,,采用贮存式自体输血治疗。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。
患者（亲属）签名__________与患者关系__________
签字时间 ____年_____月_____日
经治医生签字：
____________年_____月_____日
采血人签字：
______ ______年_____月_____日
备注：
附件4：
输血不良反应回报单
患者姓名
血型
住院号
有/无___次
不良反应
有/无___次
有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
相
关
情况
发生时间
输血期间□输血后____（h/d）
症状与
体征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其它
临床处
理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
4对症处理□
供血者编码
产品码
血量
填报人签名___________年___月__日
附件5：
输血不良反应记录
病区
报告人
职务
性别
年龄
孕产史
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应的症状与体征
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它
记录者
记录时间
输血科
检测结果
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：
正确□错误□
2．观察血袋剩余血的物理性状________
3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________
4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______
ABO血型
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
供血者（血袋剩余）
受血者（原标本）
受血者（新采集）
5.其它
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
其他________
操作者：
日期：
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别 年龄丈夫孕/产妇 年龄
妊娠史第胎,,,流产史：
有 无,,,输血史：
有 无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac
Bc
Oc
自身
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
筛选细胞
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价
1:
2
4
8
16
32
64
128
256
512
IgG抗-A
IgG抗-B
不规则抗体
方法：
凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放
凝集胺法
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：
有/无既往不良反应：
有/无
妊娠史：
孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：
是 否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
,,,,,,,,ABO正定型/RhD
ABO反定型
抗AB
抗H
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
患者输血７天后
重复交叉配血试验
主侧
次侧
抗人球蛋白法微柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8、
血液标本接收记录
时间
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者备注
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