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产热和散热在较高水平保持相对平衡

皮肤发红灼热，呼吸加快，开始出汗

3、体温下降期：

产热＜散热

汗多、皮肤潮湿等两种方式：

骤降型、渐降型

（三）发热的热型及意义（重点）

1．稽留热（ontinuedfever）指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。

常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期

2．弛张型（remittentfever）或败血症热型：

指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等

3．间歇热型（intermittentfever）指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于疟疾、急性肾盂肾炎等

4．波状型（undulantfever）指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

常见于布氏杆菌病

5．回归热（recurrentfever）指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

见于霍奇金淋巴瘤等

6．不规则热（irregularfever）指发热的体温曲线无一定规律。

结核病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、风湿热、感染性心内膜炎、流感、癌性发热等

典型病例1患者男性，40岁，淋雨后出现持续高热不退，体温达39.8℃，伴寒战、咳嗽，咳铁锈色痰。

查体：

急性热病容，呼吸急促，左上肺呼吸音减弱，叩呈浊音。

血象：

WBC15.0×

109，N88%。

胸片：

左上大叶性肺炎。

痰培养：

肺炎链球菌生长。

诊断：

左上大叶性肺炎

典型病例2患者男性，24岁，因“间断发热、鼻衄10天，右腿痛、乏力3天”入院。

患者在院外不规则发热，最高体温38℃，抗感染治疗无效。

入院查体：

中度贫血貌，双侧颈部可扪及数个蚕豆大小淋巴结，压痛，胸骨压痛阳性，肝肋下3cm，脾脏肋下4cm。

血象:

WBC25.2×

109,L75%,HGB69g/l,PLT32×

109。

骨髓片：

有核细胞增生明显活跃，原始+幼稚淋巴细胞占90%。

诊断为“急性淋巴细胞白血病”，予联合化疗、止血治疗。

化疗后，患者体温降至正常，腿痛缓解。

化疗结束第7天，患者受凉后出现畏寒、寒战、腹泻、发热，最高体温达到40℃，体温波动大，皮肤大片瘀斑。

WBC0.7×

109,N12%,HGB55g/l,PLT14×

寒战时血培养提示大肠杆菌生长。

目前诊断：

1.急性淋巴细胞白血病；

2.大肠杆菌败血症

咳嗽与咳痰（CoughandExpectoration）

咳嗽（cough）：

是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。

如果频繁影响工作和休息，则为病理状态。

咳痰（expectoration）：

借助气管粘膜上皮细胞的纤毛运动及咳嗽，将呼吸道内（病理）分泌物-痰排出的病态现象。

痰的成分:

包括粘液、浆液及渗出物（红、白、巨噬细胞、纤维蛋白等）、吸入尘埃、某些组织破坏物、病原微生物。

一、发病原因

1、呼吸道疾病（最常见）　以喉部杓状间隙，气管分叉处粘膜最敏感

2、胸膜疾病3、心血管疾病4、中枢性因素

二、临床表现

1、咳嗽的性质：

干咳--无痰或痰量甚少　　湿咳－－伴有痰液

2、咳嗽的时间及节律：

1）突发性2）发作性3）长期慢性4）夜间咳嗽明显

3、咳嗽的音色：

1）声嘶2）金属音调3）声音低微或无声4）鸡鸣样咳嗽

4、痰的性状和痰量：

（1）浆液性或泡沫状痰

（2）粘液性（3）脓性典型支扩、慢性肺脓肿病人的痰可出现分层现象：

泡沫→浆液/浆液脓性→坏死物质。

（4）血性

特殊类型的痰:

铁锈色痰：

肺炎球菌性肺炎

草绿色痰：

绿脓杆菌感染

巧克力样痰：

阿米巴肺脓肿

砖红色胶冻样痰：

克雷伯杆菌肺炎

恶臭痰:

厌氧菌感染

白粘痰且易牵拉成丝:

真菌感染

大量稀薄浆液痰含粉皮样物:

包虫病

粉红色泡沫痰:

急性肺水肿

咯血（Hemoptysis）

咯血（Hemoptysis）:

指喉及喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽动作从口腔排出。

一、咯血的判断

1、与口腔、咽部、鼻腔出血的鉴别：

1）口腔、咽部出血：

易观察到局部出血灶；

2）鼻腔出血：

多从前鼻孔流出，以黎氏区出血较多；

鼻腔后部出血，有时易与咯血混淆。

2、与消化道出血的鉴别（重点）：

咯血与呕血的鉴别

　咯血呕血

（1）病史　肺TB、支扩、　　消化性溃疡、肝硬化、

　　　　　　　肺癌、心脏病急性胃粘膜病变

（2）出血前　喉痒、胸闷、上腹不适、恶心、

症状　咳嗽等呕吐等

（3）出血方式　咯出呕出，可为喷射状

（4）血的颜色　鲜红棕黑、暗红色，有时鲜红

（5）血内混合物　泡沫、痰食物残渣、胃液

（6）酸碱反应　碱性酸性

（7）柏油样便无，咽下血液有，呕血停止后仍可

较多后可有持续数天

（8）出血后痰　痰中带血，可持无痰

　的性状续数日

二、咯血的病因

1、支气管疾病：

可出现大、中、小量咯血

2、肺部疾病：

最常见于肺结核

（1）毛细血管渗透性↑→血丝、小血块

（2）小血管侵蚀破溃→中量咯血（3）动脉瘤或动静脉瘘破裂→大量咯血

3、心血管疾病：

以二狭所致最常见。

（1）肺瘀血→肺血管压力↑→小量咯血

（2）肺内小V、支气管粘膜下血管曲张→破裂→大出血

4、其他疾病：

（1）血液病：

如血小板减少性紫癜、血友病等；

（2）急性传染病：

如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；

（3）结缔组织病：

如结节性动脉炎；

（4）子宫内膜异位症

临床中最常见的咯血疾病：

肺结核、支扩、肺癌

1、年龄：

年轻人以肺结核、风心、支扩居多；

大于40岁、吸烟指数在400年支以上的男性，肺癌的可能增大。

2、咯血量小量---小于100ml/日中量---100-500ml/日大量----大于500ml/日（或一次咯血100-500ml）大量咯血多见于结核空洞、支扩、肺脓肿等。

3、咯血的颜色和性状

（1）鲜红色血：

常见；

（2）暗红色血：

多见于肺淤血；

（3）铁锈色血痰：

肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；

（4）浆液性粉红色泡沫状血痰：

左心衰、肺水肿；

（5）砖红色胶冻样血痰：

克雷白杆菌肺炎。

胸痛（chestpain）：

主要由胸部（包括组织和器官）疾病引起，少数由其他部位的病变所致。

一、病因

1、胸壁疾病：

皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等；

2、心血管疾病：

冠心病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、肺梗塞、胸主动脉瘤、肺动脉高压等；

3、呼吸系统疾病：

胸膜炎、自发性气胸、支气管炎、肺癌等；

4、纵隔疾病：

纵隔肿瘤、纵隔气肿等；

5、其他：

食管癌、食管炎、食管裂孔疝、膈下脓肿、过度通气综合征、骨质疏松等。

1、发病年龄：

青壮年－结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心瓣膜病等；

40岁以上－心绞痛、心肌梗塞、肺癌等。

2、胸痛部位：

（疼痛及放射部位）胸壁疾病—疼痛局限，有局部压痛；

带状疱疹—沿肋间神经分布；

肋软骨炎—常第一、二肋软骨处隆起处局部压痛；

食管及纵隔病变—胸骨后；

心绞痛、心肌梗塞—胸骨后与心前区，放射至左肩、左臂内侧或左颈、左面颊部（误牙痛）；

气胸、胸膜炎、肺梗塞—患侧明显，多位于腋前（中）线；

夹层动脉瘤—胸背部，可放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；

肺尖部肺癌—肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射；

脾梗塞—引起左下胸、左上腹痛，向左肩、背部放射；

肝胆疾病及膈下脓肿—引起右下胸痛；

重度骨质疏松—多胸背痛

3、性质

带状疱疹：

刀割样痛或灼热样剧痛；

食管炎：

灼烧痛；

肋间神经痛：

阵发性灼痛或刺痛；

心绞痛：

绞榨样

痛并有重压窒息感；

心梗：

较心绞痛更剧烈并有恐惧、濒死感，气胸：

发病初期有撕裂样疼痛；

胸膜炎：

常隐痛、钝痛和刺痛；

夾层动脉瘤：

常突发胸背撕裂样剧痛或锥痛；

肺梗塞：

突发胸部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4、时间：

平滑肌痉挛或血管狭窄—阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗塞—持续性

5、影响疼痛因素：

①心绞痛：

劳累、精神紧张等；

②自发性气胸、胸膜炎、心包炎：

深呼吸、咳嗽；

③反流性食管炎：

饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。

呼吸困难（dyspnea）

呼吸困难（dyspnea）:

是指患者主观感到空气不足、呼吸费力；

客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口呼吸，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参加活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

一、病因：

1、呼吸系统疾病：

①气道阻塞；

②肺疾病；

③胸廓疾患；

④神经肌肉疾病；

⑤膈运动障碍

2、心血管系统疾病：

①左心功能不全；

②右心功能不全；

③心包压塞

3、中毒：

如DM酮症酸中毒、有机磷中毒等；

4、血液病：

血液质和量的改变

5、神经精神因素：

颅脑外伤、肿瘤、癔症

二、发病机制及临床表现

1、肺源性呼吸困难：

呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳储留引起。

（1）吸气性呼吸困难

（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难

2、心源性呼吸困难：

由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重

（1）左心衰竭引起的呼吸困难

（2）右心衰竭引起的呼吸困难

3、中毒性呼吸困难：

（1）代酸：

血中代谢产物↑→刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢→呼吸困难

主要表现：

①基础病：

如DM酮症、尿毒症等②深长规则呼吸，可伴有鼾声，称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）；

（2）药物或化学物质：

使呼吸中枢受抑制→呼吸困难

①有药物或化学物质中毒史②呼吸变浅变慢伴有呼吸节律异常，如呈潮式呼吸。

4、神经精神性呼吸困难：

（1）重症颅脑疾患：

颅内压↑、颅内血供↓→刺激呼吸中枢→呼吸变慢变深，

并常伴呼吸节律的异常（如呼吸遏制）。

（2）癔症：

过度通气→呼碱→呼吸表浅而频数多,伴有叹息样呼吸。

5、血源性呼吸困难：

表现为呼吸浅快、心率加快。

（1）血氧含量降低：

重度贫血等；

（2）缺氧、血压下降：

大出血或休克。

水肿、消化系统症状、泌尿系统症状

水肿（edema）

定义：

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

包括：

全身性和局限性

积液内脏器官局部的水肿一般不包括

病因和临床表现

全身性；

心源性：

右心衰；

肾源性：

肾炎、肾病；

肝源性：

肝硬化；

营养不良性：

低蛋白血症；

其它原因：

粘液性、经前期紧张综合征、药物性、特发性和其它。

局