疟疾项目各种表格文档格式.docx

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血检单位：

序号

姓名

年龄

性别

居住地址

外出史及地点

职业

发病日期

就诊日期

体温（oC）

临床初诊

血检日期

血检方法

血检结果

检验人签名

血样编号

镜检

RDT

阴性

Pf

Pv

Pm

Po

混合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

注：

1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；

混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；

2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；

3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。

镇雄县　　　　乡（镇）

主动病例侦查记录表

年　　　　　月至年　　　　　月

调查地点：

县（市、区）乡镇行政村自然村

编号

户主

走访结果

血检方式

诊断结果

备注

正常

疟史

疑似疟史

发热

有发热史

其它

填表说明：

在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。

调查人：

调查日期：

RDT检测记录表

镇雄县　　　　　乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表

年镇雄县

疟疾项目卫生院

对村督导记录表

年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表

指标号

项目活动

单位

计划数

完成数

证据材料

说明（例如：

是否与报上级的数据吻合和所缺证据材料等）

目标1：

正确诊断和规范治疗

1.1

“三热”病人血检数（显微镜/RDT）

人数

1）是否与报上级数吻合？

；

2）是否与发热病人血检登记表上的数吻合？

3）是否与保留血片数吻合？

。

1.2

规范治疗疟疾病人（确诊，临床和疑似）数

2）是否与治疗登记表上的数和处方数吻合？

1.3

疟疾病例实验室确诊数（显微镜/RDT）

2）是否与病例报告卡数吻合？

3）是否保留有血片（或用过的RDT）。

1.4

疟疾病例流行病学个案调查数

个案

2）是否有个案调查报告？

目标2：

媒介控制和预防

2.1

杀虫剂浸泡蚊帐数

顶数

2）是有浸帐专题报告？

3）是否有浸帐原始登记？

2.2

室内滞留喷洒处理疫点数

点数

2）是否有疫点调查和喷洒处理报告？

目标3：

健康教育

3.1

一类县村领导小组开展健康教育村数

村数

1）是否与报上级数吻合？

2）是否有村健康教育工作报告？

3.2

对村医进行健康教育培训数

1）计划及预算；

2）通知；

3）签到册；

4）总结。

目标4：

特殊人群的疟疾防治和管理

4.1

对外出务工人员疟疾病人治疗

；

4.2

给上一年发病率大于1%（或当地高发）自然村的孕妇发放长效蚊帐数

蚊帐数

1）是否有领用人签字（或手印）的发放原始登记：

2）原始登记表上发放数是否与上报数吻合？

。

目标5：

疟疾监测（病例发现和报告）

5.1

主动病例侦查数

次数

；

2）是否有主动病例侦查报告：

5.2

网报病例个案调查数

调查数

2）是否有个案调查报告：

目标6：

项目管理

6.1

档案管理

1）是否完整和齐全？

2）是否分类存档？

4）是否容易查找？

。

社区访视及受益人核查的内容和结果：

督导人员：

督导日期：