疟疾项目各种表格文档格式.docx

1、血检单位： 序号姓名年龄性别居住地址外出史及地点职业发病日期就诊日期体温（oC）临床初诊血检日期血检方法血检结果检验人签名血样编号镜检RDT阴性PfPvPmPo混合12345678910合计注：1、Pf恶性疟，Pv间日疟，Pm三日疟，Po卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。镇雄县乡（镇）主动病例侦查记录表年月至 年月调查地点： 县（市、区） 乡镇 行政村 自然村编号户主走访结果血检方式诊断结果备注正常疟史疑似疟史发热有发热史其它填表说明：在对应的走访结果和血检

2、方式中打，血检结果阳性填+，阴性填-。调查人： 调查日期：RDT检测记录表镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 年镇雄县疟疾项目 卫生院对村督导记录表 年镇雄县疟疾项目 卫生院对 村督导记录表指标号项目活动单位计划数完成数证据材料说明（例如：是否与报上级的数据吻合和所缺证据材料等）目标1：正确诊断和规范治疗1.1“三热”病人血检数（显微镜/RDT） 人数1）是否与报上级数吻合？ ；2）是否与发热病人血检登记表上的数吻合？3）是否与保留血片数吻合？ 。1.2 规范治疗疟疾病人（确诊，临床和疑似）数2）是否与治疗登记表上的数和处方数吻合？1.3疟疾病例实验室确诊数（显微镜/RD

3、T）2） 是否与病例报告卡数吻合？3）是否保留有血片（或用过的RDT） 。1.4疟疾病例流行病学个案调查数个案2）是否有个案调查报告？目标2： 媒介控制和预防2.1杀虫剂浸泡蚊帐数顶数2）是有浸帐专题报告？3）是否有浸帐原始登记？2.2室内滞留喷洒处理疫点数点数2）是否有疫点调查和喷洒处理报告？目标3：健康教育 3.1一类县村领导小组开展健康教育村数村数1） 是否与报上级数吻合？2）是否有村健康教育工作报告？3.2对村医进行健康教育培训数1）计划及预算；2） 通知； 3）签到册；4）总结。目标4：特殊人群的疟疾防治和管理4.1对外出务工人员疟疾病人治疗；4.2给上一年发病率大于1%（或当地高发）自然村的孕妇发放长效蚊帐数蚊帐数1） 是否有领用人签字（或手印）的发放原始登记：2） 原始登记表上发放数是否与上报数吻合？。目标5：疟疾监测（病例发现和报告）5.1主动病例侦查数次数 ；2） 是否有主动病例侦查报告：5.2网报病例个案调查数调查数2） 是否有个案调查报告：目标6：项目管理6.1档案管理1）是否完整和齐全？2） 是否分类存档？4）是否容易查找？ 。社区访视及受益人核查的内容和结果：督导人员： 督导日期：