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2

步行不足2km或走后明显痛

不能负重

持续

交锁

无交锁或别卡感

肿胀

别卡感但无交锁

重劳动后

6

偶有交锁

正常活动后

经常交锁

体检时交锁

爬楼梯

无困难

不稳定

无打软腿

略感吃力

运动或重劳动时偶现

跟步

运动或重劳动时学现（或不能参加）

不能

日常活动偶见

下蹲

日常活动常见

略感困难

4

步步皆现

不能超过90°

（二）诊断标准

1.西医诊断标准

⑴临床诊断标准：

按照《骨关节炎诊治指南》（2007年版）膝关节OA的诊断标准：

①近1个月内反复膝关节疼痛；

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节骨赘形成；

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<

2000个/ml；

④中老年患者（≥40岁）；

⑤晨僵≤30min；

⑥活动时有骨摩擦音（感）；

综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。

⑵软骨病变Outerbridge标准分级

0级，正常关节软骨；

Ⅰ级，软骨变软或局部肿胀；

Ⅱ级，软骨表面纤维化轻，软骨缺损厚度小于50％；

Ⅲ级，软骨表面纤维化重，龟裂明显，软骨缺损厚度大于50％，尚未暴露软骨下骨；

Ⅳ级，软骨完全缺损，软骨下骨外露。

2.中医证候诊断标准

国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种骨关节炎诊疗方案：

肾虚骨痹型

主症：

膝关节疼痛或肿胀、胫软膝酸。

次症：

骨关节疼痛，时轻时重，或筋脉拘急牵引，屈伸运动而加剧，舌淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。

3.纳入标准

⑴成年男性或女性，年龄在40-75之间，符合西医KOA诊断标准；

⑵符合中医证候诊断标准辩证为肾虚骨痹型KOA；

⑶关节镜术后软骨病变Outerbridge标准分级属Ⅲ级的患者。

⑷知情同意者；

⑸X线片（站立或负重位）下肢力线正常。

4.排除标准

⑴膝关节间隙明显狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨强直者，关节软骨损害属0-Ⅱ级及Ⅳ级的患者；

⑵有严重膝关节内外翻畸形或系统性骨或关节疾病；

⑶膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及并发病影响到关节结构者；

⑷继发性膝OA或伴有牛皮癣、梅毒性神经病褐黄病、代谢性骨病者；

⑸合并有心血管、脑血管、肝、肾、和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；

化学物质所致的职业性膝骨关节炎，药物引起的膝骨关节炎；

⑹不符合纳入标准的其他病例未按规定用药，无法判断疗效者；

⑺不同以配合临床治疗观察者；

⑻孕妇或哺乳妇女，过敏体质者；

5.中止、剔除标准

⑴依从性差，未按规定治疗或擅自服用可能影响疗效的药物；

⑵出现严重不良事件；

⑶患者自行退出研究；

⑷出现过敏反应及严重不良事件者；

⑸病人随访期间因各种原因失访；

符合上述五条中任意一条者，将从研究中剔除。

引言

膝关节骨性关节炎（KneeJointOsteoarthritis，KOA），又称膝关节骨性关节病、膝关节增生性关节病或膝关节增生性骨关节炎等，是一种以膝关节疼痛、僵硬、活动受限甚至关节畸形为主要临床症状的常见疾病。

随着老龄化社会的到来，KOA是导致中老年人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。

现代医学认为KOA病变主要由于关节软骨的退行性变和继发的骨质增生，膝骨关节炎的诱发因素比较复杂，至今尚未完全明确，现一般将诱发因素分为二类，即易感因素和机械因素。

易感因素包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟及存在其他疾病等。

机械因素包括创伤、关节形态异常、长期从事反复使用膝关节的职业或剧烈的文体运动[1]。

目前美国有OA患者1600万，我国是个人口大国，仅60岁以上人口已超过1亿，估计OA患者约超过5000万。

预计，未来最大的OA患者人群将在中国。

OA的病情如不能得到有效控制，随病程延长，将严重影响患者的生活质量。

OA是导致中老年人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一[2]。

祖国医学中，KOA属于“痹症“范畴，属于中老年人疾病，历代医家多强调正气不足是发病的根本，邪气入侵是发病的条件，发病特点为“本虚标实”认为本病多因肾虚为本，脉络痹阻为标。

病位在筋骨，其本在肾，血瘀是重要的环节。

因此治疗上以补肾治本为主，兼用活血通络以治标。

KOA的发病机理为综合因素共同作用于关节软骨的结果，从关节软骨病变起病影响整个关节结构。

治疗上西医多为减轻疼痛、缓解症状、保护关节功能的对症治疗，而中医药在防治膝关节骨性关节炎方面具有疗效确切、副作用小、价格低廉等优点。

随着关节镜手术的不断进步，对膝OA的诊断更准确，关节镜下关节清理术具有创伤小、术后并发症少、康复快和可重复的优点。

关节镜的应用为KOA的外科治疗提供了安全有效的方法，对早中期患者具有很好的疗效，不仅延长了关节的使用寿命，而且减轻患者心理和经济负担。

为此两者结合治疗KOA的临床疗效观察具有一定的价值。

本课题通过随机分组，对组间、组内进行对比，及治疗前后对照，观察两组中医临床疗效和膝关节Lysholm评分，探讨中医药结合关节镜治疗KOA的可行性，为中西医结合治疗KOA提供新的思路和方法。

第一部分文献研究

一、传统医学对膝骨关节炎的认识

（一）病因病机

祖国医学中，关于本病的论述最早见于《黄帝内经》。

《素问·

长刺节论》指出“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”《素问·

痹论》描述症状为：

“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁，在于皮则寒。

”。

并论述病因：

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。

”“逆其气则病，从其气则愈。

不与风寒湿气合，故不为痹。

”认为正气不足是发病内因，风寒湿等外邪未发病的外因。

《素问·

肾气通天论》云：

“肾气乃伤，高骨乃坏”，说明肾虚是自然产生的生理性衰退，骨骼的退变和肾气衰退密切联系，肾虚可导致筋骨不健，从而使风寒湿邪易于入侵引发本病。

华佗《中藏经》论述病因为：

“骨痹，乃嗜欲不节，伤于肾也”“肾气内消，精气日衰，则邪气妄入”。

描述症状为：

“腰膝不遂，四肢不仁”。

张仲景《金匮要略方论·

血痹虚劳脉证并治》“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”首次提骨痹的内因为素体阳虚或阴血不足，再被风邪所袭所致病。

巢元方《诸病源候论》明确记载骨痹发于膝关节的证候和病理，阐明了肝肾精血损伤的关系，并首次记载了“膝关节骨痹”。

专立“腰背痛诸候”来论述骨关节疾病。

提出“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。

朱丹溪《丹溪心法》论述病人体质、生活环境与发病的关系“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛是血虚”。

张景岳《景岳全书》“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。

风痹之症,大抵因虚者多,惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利。

”

张璐《张氏医通》论述病因为：

“膝者筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。

王清任《医林改错》中也有记载瘀血致病，并提出“痹证有瘀血”论。

叶天士提出“久病入络”的观点。

瘀血停留于经络、脏腑组织之间，影响了气血的正常运行，“不通则痛”；

瘀血不去，新血不生，机体得不到气血津液的正常滋润和濡养，日久则筋枯骨痿，不荣则痛。

由此可见，历代医家不断从临床实践中加以总结，对本病病因病机的认识，医家多强调正气不足是发病的根本，邪气入侵是发病的条件，发病特点为“本虚标实”认为本病多因肾虚为本，脉络痹阻为标。

（二）膝骨关节炎中医治疗进展

1.中药内治

现代大部分中医学者从临床实践角度提出KOA肾气亏虚、瘀阻脉络的认识。

膝痹的治疗，应抓住其“本虚标痹”的特点辨证施治[3]。

本病发病的关键是肾虚，且贯穿疾病始终，同时伴有不同程度的血瘀。

在治疗上以补肾治本为主，兼以活血通络疏筋以治标。

补肾活血法王乐平[4]以补肾活血中药治疗骨关节炎92例。

基本方：

熟地10g鹿角片6g山茱萸10g红花10g骨碎补10g补骨脂10g水蛭2g土鳖虫2g甘草6g。

主症在膝关节的加牛膝10g独活10g白芍20g；

疼痛明显，加川乌10g（后下）、草乌10g（后下）；

湿重者加薏米仁20g、苍术10g；

阳虚加炮附子6g（先煎）；

气虚加黄芪20g.服药方法：

每日1剂，早晚分服，30天为1疗程。

治愈65例，治愈率70.65%；

好转20例，好转率21.74@；

未愈7例，未愈率7.61%

补肝养血柔筋法王玉明[5]以自拟补肝养血柔筋汤治疗女性骨关节炎，药物组成：

当归、川芎、白芍各20g，鸡血藤、续断、杜仲、牛膝各15g。

疼痛甚、遇冷加重者加父子、乌头、细辛等，遇热加重者加白花蛇草、忍冬藤、虎仗等；

关节肿胀者加防己、蜂房、炒山甲等。

水煎服，日1剂。

3周为1疗程，治疗1-2疗程。

治疗90例。

结果:

显效34例,有效51例,无效5例,总有效率93.3%。

补肝肾活血化瘀法　李俐[6]认为KOA是由外伤瘀血、肝肾亏虚、肾精不足、湿热蕴结等原因所致,并结合KOA疼痛多为刺痛的特点,采用活血化瘀兼补肝肾的治法,以血府逐瘀汤为基础方加减,对症治疗53例。

治愈30例,显效19例,好转2例,无效2例,总有效率96.23%。

本法以治标为主,适用于急性发作期,瘀血为标,肝肾不足、正气亏虚、气血不调为本,虽然治疗时兼顾补虚,但是仍以祛邪为主,同时在症状不明显时应该以培补为主。

滋补肝肾法刘燕、项立红[7]通过运用滋补肝肾中药内服治疗100例40-86岁的膝关节炎患者。

药物组成：

鸡血藤、乌蛇、白芍、党参各30g，炙甘草5g，云苓、肉苁蓉、牛膝、两面针各15g。

加减：

气虚加北芪30g；

阳虚加巴戟天10g;

肢体不舒加宽筋藤30g;

大便困难，加枳壳15g；

睡眠不佳，加女贞子、枣仁各15g；

伴腰痛，加川断15g。

上药用5碗水，文火煎成1碗水，共煎2次两碗药汁混匀后分早晚2次服完。

每日1剂，10剂为1疗程。

临床显效l8例，有效8O例，无效2例，总有效率98％。

治疗时间最长3个疗程，最短1个疗程。

方中大量运用了鸡血藤、白芍、肉苁蓉、牛膝等补肝肾药物，加上党参、云苓益气健脾，乌蛇、两面针驱风活血通络，全方重在补益肝肾，效果颇佳。

2.中药外治

中药外治法常见的包括中药敷贴、熏蒸、外洗。

吴洋等[8]通过观察补中桂枝汤加味配合寒立消贴敷剂治疗风寒湿痹型膝骨关节炎60例，与对照组采用补中桂枝汤加味治疗30例进行对照观察，2组疗程均为15天，治疗组总有效率为91.7％，对照组为76.7%，2组比较，有统计学意义（P<

O．05）。

顾凯平等[9]利用中药熏蒸治疗膝骨关节炎60例，经与内服中药为主的治疗组30例对照，其临床主要症状在短期内改善情况有明显差异（P<

秦焕玉等[10]采用中药熏洗疗法治疗膝骨关节炎30例，其总有效率为93.3%。

由此可见，中医外治膝骨关节炎的作用原理，因具体疗法不同而异，但不管是中药敷贴、熏蒸还是外洗，均是使药物通过皮肤吸收发挥作用而达到治疗疾病的目的。

从总体而言，外