风湿类风湿性关节炎关节置换术_精品文档PPT文档格式.ppt

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方法方法：

新老病人交流新老病人交流经验；

促进树立良好促进树立良好信心信心；

人工关人工关节康复俱康复俱乐部部指导。

指导。

心理治疗心理治疗11加加强强臀臀部部及及下下肢肢肌肌肉肉的的锻炼，增增强强肌肌力力，有利于有利于术后功能恢复后功能恢复；

处理身体其他部位的感染病灶，防止理身体其他部位的感染病灶，防止术后后感染感染扩散而引起的不良后果散而引起的不良后果；

术前准备术前准备12根根据据髋关关节正正位位XX线片片，选择合合适适型型号号，准准备3-43-4套套不同不同规格的假体格的假体；

年年龄较大有骨大有骨质疏松者，疏松者，选用用混合型假体混合型假体；

髋臼部无骨臼部无骨质疏松，股骨明疏松，股骨明显骨骨质疏松者，疏松者，选用生用生物型物型髋臼和骨水泥性股骨假体臼和骨水泥性股骨假体黄金黄金组合合；

年年龄较轻，不管有无明，不管有无明显疏松，均用疏松，均用生物型假体生物型假体。

假体准备假体准备13连连硬硬外外或或全全麻麻下下手手术术，侧卧卧位位，我我们常常选用用后外后外侧入路，逐入路，逐侧消毒、铺巾、消毒、铺巾、施行手施行手术。

手术方法手术方法14双双髋髋关关节节强强直直，屈屈曲曲畸畸形形小小于于5050，生生活活不不能能自理者；

自理者；

疼疼痛痛较较剧剧烈烈，需需长长期期服服用止痛药物者；

用止痛药物者；

全身情况能适应较大手全身情况能适应较大手术者术者适应证选择适应证选择15术后后即即主主动练习膝膝踝踝关关节活活动，髋关关节被被动伸伸曲曲活活动不超不超过3030，加，加强强臀部、腰部肌肉收臀部、腰部肌肉收缩锻炼；

一周后用一周后用CPMCPM逐步逐步扩大大髋关关节主、被主、被动活活动范范围；

骨水泥型人工关骨水泥型人工关节22周、非骨水泥型人工关周、非骨水泥型人工关节3-43-4周周扶双拐下床活扶双拐下床活动，33个月后弃拐活个月后弃拐活动。

功能康复功能康复16术前术前术后术后冯玉荣，女，43岁病程17年，髋关节轻度屈曲挛缩畸形，脊柱微后突，膝关节变形不明显。

双髋应用生物假体固定。

17冯玉荣，女，43岁病程17年，髋关节轻度屈曲挛缩畸形，双髋关节置换，生物假体固定。

术后一年零四个月复查，无疼痛、松动等情况发生。

18难点分析难点分析手术时机问题麻醉方法问题适应症选择问题骨质疏松问题手术方法问题假体选择问题臼窝处理问题脊柱强直处理19手术时机手术时机n髋关关节强强直直前前n关关节周周围肌肉肌肉发生生废用性萎用性萎缩前前n疼痛、僵硬而疼痛、僵硬而药物的物的疗效不确定效不确定时n患者体质、心理可以接受患者体质、心理可以接受n合并合并多关多关节受累受累前前20时机选择时机选择我我们认为对于于髋关关节轻度度屈屈曲曲位位骨骨性性强强直直畸畸形形的的病病例例，手手术顺序序不不是是很很重重要要；

但但一一般般要要先先完完成成髋关关节置置换手手术，才才方方便便脊脊柱柱后后凸凸畸畸形形矫形形手手术时的的体体位位摆放放，否否则实施脊柱后凸畸形施脊柱后凸畸形矫形手形手术比比较困困难。

髋关节强直合并脊柱髋关节强直合并脊柱后凸畸形处理顺序：

后凸畸形处理顺序：

21假体选择假体选择我我们多多数数选用用全全生生物物型型假假体体，尤尤其其适适用用于于年年轻患者患者生生物物型型人人工工全全髋关关节具具有有多多部部位位负重重和和紧密密匹匹配配等等特特点点，提提供供了了可可靠靠的的初初期期固固定定,为今今后后再次置再次置换留有余地留有余地。

对对于于老老年年人人确确有有骨骨质质疏疏松松的的患患者者我我们们选选用用黄黄金搭配型混合固定方法金搭配型混合固定方法.THATHA是采用骨水泥固定型假体还是非是采用骨水泥固定型假体还是非骨水泥固定型假体，目前仍有分歧。

骨水泥固定型假体，目前仍有分歧。

22生物固定假体23混合固定假体上生物上生物下水泥下水泥24麻醉方法麻醉方法、脊椎的竹节化，连硬外麻醉困难、脊椎的竹节化，连硬外麻醉困难椎间钻孔，穿刺后连硬外麻醉椎间钻孔，穿刺后连硬外麻醉、颈部僵硬，、颈部僵硬，全麻全麻不能插喉镜不能插喉镜进行鼻插管，或者直接口插进行鼻插管，或者直接口插33、鼻插管困难，脊柱后突畸形明显、鼻插管困难，脊柱后突畸形明显气管切开，插管气管切开，插管-手术的关键25颞下颌关节，颈椎骨性融合患者麻醉技术要求高。

胸肋关节骨性融合患者容易出现呼吸困难等意外。

2627推荐方法推荐方法钻孔连硬外钻孔连硬外28应用足量广用足量广谱抗生素抗生素5-75-7天天保持保持负压引流引流24-4824-48小小时严密密观察生命体征和患肢情况察生命体征和患肢情况围手手术期激素治期激素治疗方案方案外展中立膝关外展中立膝关节微屈位微屈位,防止早期脱位防止早期脱位预防并发症预防并发症29该类患者易发生伤口裂开，伤口延迟愈合率以及感该类患者易发生伤口裂开，伤口延迟愈合率以及感染率高于正常人染率高于正常人2525倍倍u抑制激素释放（ACTH）。

u出现肾上腺皮质的反应性降低，特别是反应性较大的关节手术。

u降低胶原纤维的增生能力和伤口的愈合能力。

u抑制机体免疫能力。

感染危险因素：

长期服用激素、免疫制剂长期服用激素、免疫制剂30问题思考一问题思考一-伤口愈合伤口愈合皮肤、皮下组织萎缩皮肤、皮下组织萎缩营养状态不良营养状态不良结节性动脉炎或变态反应性结节性动脉炎或变态反应性皮肤血管炎高感染发生率皮肤血管炎高感染发生率中性白细胞抑制功能中性白细胞抑制功能31问题思考二-激素、免疫制剂肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退抗感染能力降低：

减少胶原合抗感染能力降低：

减少胶原合成、抑制巨噬细胞功能成、抑制巨噬细胞功能抗休克能力低下：

对疼痛、低抗休克能力低下：

对疼痛、低血压、缺氧耐受性差血压、缺氧耐受性差并发症多，风险大并发症多，风险大32围手术期激素、免疫制剂的调整术前两周停用阿司匹林、NSAIDS激素停用两年以上者，视为正常人，停用八个月以上者手术较安全激素持续服用三年以上者，伤口并发症明显增加33围手术期激素、免疫制剂的调整-术前接受激素治疗者术前1-2天氢考100mgiv术中氢考100mg-200mgiv地塞米松10mg-15mgiv术后1-3天100mg-200mgiv视病情变化、体湿、精神状态调整以后可逐步减量回复至术前用量术前服用免疫抑制剂1个月以上者伤口愈合明显延迟34围手术期激素、免疫制剂的调整-术前停药不足一年者术前一天可酌情补充氢考50mgiv术中：

氢考50-100mgiv地塞米松5-10mgiv术后1-3天，维持用量视病情逐渐减量至正常35体位与切口36-后外侧切口推荐推荐后外侧切口的优点后外侧切口的优点:

暴露充分前方松解不难髋臼后缘损伤几率较小测定髋臼位置容易37技巧寻找真臼寻找真臼髋臼臼马蹄窝马蹄窝其内脂肪永远其内脂肪永远不消失！

不消失！

骨性融合后期患者，灰白色未完全骨化的软骨残留是其标志！

38骨质疏松的处理技巧骨质疏松的处理技巧切忌暴力；

注意扩髓时方向；

切忌暴力；

尽量保留股骨距尽量保留股骨距；

选择长柄或者体积较大的股骨假体；

有人认为选择骨水泥型假体较好，我有人认为选择骨水泥型假体较好，我们认为选择们认为选择生物型假体生物型假体对对年轻年轻的患的患者有较多的优势。

者有较多的优势。

黄金搭配型混合假体是老年人的选择黄金搭配型混合假体是老年人的选择39黄金搭配型混合假体黄金搭配型混合假体40人工髋关节置换的适应症41术后线评价术后线评价42术后功能康复术后功能康复术后两年零五个月患者复查时活动范围术后两年零五个月患者复查时活动范围43术前后对比及功能康复术前后对比及功能康复44软组织平衡掌握偏心距掌握偏心距旋转中心及下肢长度旋转中心及下肢长度肌肉肌肉杠杆杠杆力臂力臂臀中肌步态技巧臀中肌步态技巧45典型病例王怀仁术前情况46典型病例1术后情况47典型病例2术后情况48十五年没有坐过十五年没有坐过凳子的他终于回凳子的他终于回到了椅子上！

到了椅子上！

49典型病例3-外形对比某学生，男，某学生，男，22岁，病程岁，病程8年，髋关节强直，年，髋关节强直，膝关节正常，双侧置换前后对比。

膝关节正常，双侧置换前后对比。

50亟待探讨解决的问题亟待探讨解决的问题同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行同侧髋膝还是双侧髋膝同时进行?

选择骨水泥假体还是生物假体选择骨水泥假体还是生物假体?

术中出血预防措施术中出血预防措施?

感染风险怎样预防感染风险怎样预防?

术后康复的进程怎样规划术后康复的进程怎样规划?

51双侧髋关节同时置换治疗强直性双侧髋关节同时置换治疗强直性脊柱炎髋关节强直的优点逐渐被人脊柱炎髋关节强直的优点逐渐被人们接受并开展：

们接受并开展：

l同步功能恢复效应同步功能恢复效应l节省医药费用节省医药费用l利于其他矫形手术开展利于其他矫形手术开展l有利于负重功能恢复有利于负重功能恢复52病病例例男性，男性，52岁，岁，RA，屈曲挛缩大于，屈曲挛缩大于40度，伴轻度，伴轻度膝内翻，术中需做两侧后方关节囊松解及度膝内翻，术中需做两侧后方关节囊松解及2次股骨远端截骨（多切次股骨远端截骨（多切4mm）矫正屈曲挛缩）矫正屈曲挛缩53同侧髋膝关节同时置换髋膝关节同侧髋膝关节同时置换髋膝关节强直畸形的技术尚待我们的探讨发强直畸形的技术尚待我们的探讨发展，经验不丰富时一定要慎重。

展，经验不丰富时一定要慎重。

54对于老年人毫无疑问骨水泥假体对于老年人毫无疑问骨水泥假体固定可以起到坚强固定、早期下床固定可以起到坚强固定、早期下床锻炼的目的；

但是对于年轻人选择锻炼的目的；

但是对于年轻人选择生物固定已是主流：

也有人有条件生物固定已是主流：

也有人有条件的选择混合型固定。

的选择混合型固定。

黄金搭配型黄金搭配型倒混合型倒混合型55肌肉萎缩？

l同步效应同步效应l神经反射弧消失问神经反射弧消失问题题l