精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准试行Word文档格式.docx
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4、未使用腕带扣0.5分；
5、无职能部门监管扣1分；
患者病情及风险评估
1、各级医师应及时对入院患者进行评估，全面了解和掌握患者精神及躯体状况，进行风险评估及病情评估；
2、根据评估结果和病人实际情况采取恰当的风险防范处置措施；
3、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病需及时进行再评估；
4、职能部门对患者病情及风险评估进行监管；
1、各级医师未及时进行评估扣0.5分；
评估不全面扣0.5分；
（疾病特点评估、风险评估、用药评估、疗效评估、护理等级评估等）
2、评估结果和病人实际情况不符扣0.5分；
3、上级医师对评估结果进行审核，未执行扣1分；
4、无防范处置措施扣1分；
防范处置措施与评估结果不符扣0.5分；
5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴发躯体疾病未及时再评估扣0.5分；
6、无职能部门监管扣1分；
危急值报告
1、各临床病区、医技科室有危急值报告制度及登记；
2、各临床病区对危急值处置恰当、及时；
3、职能部门对危急值报告执行情况进行监管；
1、各临床病区、医技科室未严格执行危急值报告制度扣1分；
2、各临床病区、医技科室危急值报告登记不规范扣0.5分；
3、各临床病区对危急值结果未及时处置或处置不恰当扣0.5分；
4、无职能部门对危急值报告执行进行监管扣1分；
医疗安全
1、无医疗差错；
2、无医疗纠纷；
3、未发生医疗事故；
4、医疗安全不良事件报告
1、每发生一起医疗差错扣0.5分；
2、医疗差错每引发一起医疗纠纷，赔偿金额1万元以内扣2分，1-5万元扣3分，5万元以上，10万元以下扣5分，10万元以上不得分；
3、经鉴定为医疗责任事故扣5分；
4、医疗安全不良事件报告不符合规范扣0.5分；
无医疗安全不良事件报告机制扣1分；
病案管理
（二）
病历
书写
1、主诉、现病史、体检记录完整规范；
2、24小时内内有上级医师查房记录；
3、按规定完成死亡病历记录；
4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录需完整及时；
5、MECT治疗前讨论及治疗后病程记录完善，有MECT术前讨论，有病人家属签字同意开展MECT治疗；
开展MECT治疗前原则上需完成心电图、血常规、生化等检查；
6、晚班及节假日值班医师处理病人应及时记录；
7、主要疾病诊断准确（ICD-10）；
有上级医师对诊断、治疗进行核查；
8、未取得医师资格证书的医师不得代写（代签）病历；
9、首次病程记录应8小时内完成；
10、病重、病危病人应及时下达病重、病危医嘱及通知；
11、新入院病人应连续三天记录病程；
12、住院三天内应有上级医师查房意见。
13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；
14、住院30天以上需有阶段小结；
15、首次病程记录应有诊断依据和诊疗计划；
16、转科病人应有转科记录；
17、各种检查申请单填写规范；
18、首页、楣栏及相关表格填写完整；
19、病历中应有上级医师签名；
20、医学术语等文字使用正确；
21、病历书写不得拷贝；
22、病历应按规定归档；
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1、主诉使用专业术语、超过25个字，现病史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1分；
2、24小时内无上级医师查房记录扣1分；
3、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不规范扣1分；
4、病历首页、住院病历、出院记录、病程记录缺项，每项扣0.5分；
记录不及时扣1分；
出院记录三天内未完成扣1分；
5、MECT治疗前无讨论记录及治疗后病程记录扣1分，无术前讨论扣1分，MECT治疗无病人家属签字同意扣2分；
治疗前未完成心电图、血常规、生化等检查扣1分。
6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1分；
7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；
无上级医师对诊断、治疗进行核查扣2分；
8、未取得医师资格证书的医师代写（代签）的病历（包括入院录、首次病程记录、三级医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一次当事人和经管医师各扣2分；
9、首次病程记录未按时按要求完成扣1分；
10、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣1分；
11、新入院病人三天无连续病程记录扣1分，明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣1分，缺少药物使用的适应症或更换原因记录扣1分；
12、住院三天内无上级医师查房意见扣1分，无分析或诊疗意见扣0.5分，
13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史每缺一项扣0.5分；
14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；
15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充分扣1分,鉴别病种选择不当扣1分,主要治疗计划或措施缺一项扣1分，针对性不够扣1分。
16、转科病人无转科记录扣0.5分；
17、各种检查申请单填写不规范扣0.5分；
18、首页、楣栏及相关表格填写不全扣0.5分；
19、病历中上级医师未及时签名扣0.5分；
20、医学术语不当或有明显文字错误扣0.5分；
21、病历书写出现拷贝现象扣1分；
22、病历未按规定归档扣0.5分。
门（急）诊病历管理
1、门诊病历封面内容填写完整；
2、初诊或复诊病历记录书写完整；
3、初诊病人需进行详细体格检查；
4、2次门诊未明确诊断必须进行门诊讨论；
1、门诊病历封面内容填写不全扣0.5分；
2、初诊病历记录书写不全扣1分；
3、复诊病历记录书写不全扣0.5分；
4、初诊病人未进行详细体格检查扣1分；
5、2次门诊未明确诊断并未进行讨论者，发现1次扣0.5分。
临床诊疗管理（三）
35分
三级医师查房制度
1、落实一、二、三级医师查房制度；
2、各级医师应保证查房时间和查房质量；
3、上级医师查房病程记录应及时签字；
4、查房期间不得擅自离开病区或接待门诊病人；
5、严格三级医师查房规范，提高三级医师查房效率。
6、上级医师及时对下级医师的诊断、治疗计划进行核查；
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1、一、二、三级医师未按规定进行查房，发现一次扣1分；
2、三级医师查房不规范、医师站位不正确、查房不深入、经管医师汇报病史不熟练，二级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意见，一级医师精检、体检不规范各扣1分；
3、各级医师查房时间不能保证扣1分；
查房不认真，明显的精神症状及躯体疾病未发现而导致不良后果扣1分；
4、上级医师查房病程记录未及时签字一次扣0.5分；
5、查房期间外出或接待门诊病人扣1分。
6、上级医师未进行诊断、治疗核查扣1分；
核查不规范扣0.5分；
交接班制度
1、交班记录本记录规范；
2、重点病人、重点病情进行交班；
3、新病人交班内容病情及病人特点与患者实际情况相符；
4、晚班、节假日处理病情应在交班本上记录；
5、危重症病人落实床头交班。
1、交班记录本记录不规范或过于简单扣0.5分；
2、重点病人、重点病情未进行交班扣1分；
3、新病人交班内容病情及病人特点与患者实际情况不符扣0.5分；
4、晚班、节假日处理病情交班本上无记录扣0.5分；
5、危重症病人未落实床头交班扣0.5分。
疑难病例讨论
1、疑难及危重症应及时向上级医师报告；
2、治疗四周以上病情无明显好转应报告上级医师；
3、疑难病例讨论本记录规范；
4、开展疑难病例讨论的病历病程中应记录；
5、科室疑难病例讨论应积极发言。
1、疑难及危重症未向上级医师汇报扣1分；
2、治疗四周以上病情无明显好转，未报告上级医师或未进行疑难讨论扣0.5分；
3、疑难病例讨论本记录不规范扣0.5分；
4、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录扣0.5分；
5、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录扣0.5分。
临床路径管理
1、医院按卫生行政部门规定制定并实施临床路径；
2、临床病区按要求对相应的病种实施临床路径；
3、各科室对临床路径的实施情况实行严格管理；
4、职能部门对临床路径实施情况进行监管；
1、医院有健全的临床路径制定及管理制度；
不健全扣0.5分；
没有扣1分；
2、医院制定及实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；
不符合0.5分；
3、各临床病区实施的临床路径符合卫生行政部门的要求；
不符合扣1分；
少1个病种扣0.5分；
4、各病区对临床路径的实施有严格的管理，并纳入病区医疗质控；
无严格管理扣1分；
未纳入医疗质控扣1分；
管理不符合规范扣0.5分；
5、职能部门对各病区临床路径实施情况进行监管，定期总结分析，提出整改意见；
无监管扣2分；
管理不符合规范扣1分；
未定期总结、分析扣1分；
特殊治疗管理
1、医院对特殊治疗进行管理；
2、特殊治疗的实施符合规范；
3、职能部门对特殊治疗管理进行监管；
1、医院有特殊治疗的管理制度及操作规范；
无管理制度扣1分；
管理制度不规范扣0.5分；
无治疗及操作规范扣1分；
操作规范不符合要求扣0.5分；
2、特殊治疗操作符合规范；
特殊治疗人员无授权扣1分；
特殊治疗人员不符合资质要求扣1分；
特殊治疗未严格按操作规范进行扣1分；
未实行术前三方核查扣1分；
3、职能部门未进行监管扣1分；
首诊负责制
1、收治到科室的病人不得推诿；
2、门诊医师接诊初诊病人应详细询问病史、认真检查及书写病历；
3、转科、转院流程及记录规范；
4、转科、转院应向上级医师汇报。
1、收治到科室的病人发生推诿现象，科主任、值班医师各扣1分；
2、门诊医师接诊初诊病人未详细询问病史、认真检查及书写病历完成诊疗扣1分；
3、转科、转院流程不规范0.5分；
4、转科、转院记录不规范扣0.5分；
5、转科、转院未向上级医师汇报及无上级医师意见扣1分。
保护患者合法权益（四）
10分
患者及家属的选择权和知情权
1、患者入院时必须向患者或患者家属介绍患者住院治疗期间可能存在的风险和潜在风险；
2、患者的诊断、诊疗计划及替代诊疗方案必须向患者或家属告知，并签署知情同意书；
3、落实特殊检查、特殊治疗使用贵重药物的告知；
4、危重症及病情突然变化落实告知；
5、住院治疗四周无效或难治性病人落实告知；
6、使用氯氮平病例落实告知；
7、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者落实告知。
8、
1、入院时告知未落实或未签知情同意书扣1分；
告知不规范扣0.5分；
2、风险评估结果未知情同意扣1分；
3、诊断、诊疗计划及替代诊疗方案未告知扣1分；
2、开展MECT治疗、使用贵重药物及医保、新农合病人使用自费药物未告知家属签署知情同意书扣0.5分；
3、危重症患者及病情突然变化患者未告知家属签署知情同意书扣0.5分；
4、住院治疗四周无效或难治性病人未告知家属扣0.5分；
5、使用氯氮平患者未告知家属签署知情同意书扣0.5分；
6、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行为患者未告知家属扣0.5分。
保护患者的合法权益
1、有非自愿住院管理制度并落实；
2、有约束隔离对
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