心内科各种心律失常诊治PPT文档格式.ppt
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伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇食道调搏：
伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇5.电复律：
严重血流动力学障碍电复律：
严重血流动力学障碍三、心房颤动和心房扑动三、心房颤动和心房扑动n病因病因器质性心脏病（冠心病、高血器质性心脏病（冠心病、高血压、风心病）、特发性压、风心病）、特发性n诊断诊断1.等电位线消失取代为锯齿样扑等电位线消失取代为锯齿样扑动波和细小的房颤波动波和细小的房颤波2.节律整齐时需要和室上速鉴别节律整齐时需要和室上速鉴别3.伴差传时需要和室速鉴别伴差传时需要和室速鉴别窦性心律窦性心律房颤房颤栓塞率比对照组高栓塞率比对照组高441818倍倍房颤脑栓塞的比较房颤脑栓塞的比较治疗治疗1.1.抗凝抗凝器质性心脏病卒中高器质性心脏病卒中高5倍倍评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。
若患者已评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗。
若患者已口服华法林，且国际准化比值口服华法林，且国际准化比值（INR）23，可继续华法林治，可继续华法林治疗。
若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低疗。
若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。
分子肝素抗凝。
危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全（C）1高血压高血压（H）1年龄年龄75岁岁（A）2糖尿病糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞（S）2血管疾病血管疾病（V）1年龄年龄6574岁岁（A）1性别（女性）性别（女性）（S）1总分总分9非瓣膜病性房颤脑卒中非瓣膜病性房颤脑卒中风险评分风险评分CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分评分CHACHA22DSDS22-VASc-VASc评分评分22提示患者具有高危的血栓栓塞风险提示患者具有高危的血栓栓塞风险治疗治疗2.2.转复转复n伴有血液动力学障碍的心房颤动伴有血液动力学障碍的心房颤动n血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发房颤血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发房颤（1Vi/Vt1；
室速；
室速VtVt值大：
值大：
Vi/VtVi/Vt11诊断诊断Vi/VtVi/Vt比值比值治疗治疗1.有器质性心脏病持续性单形性室速有器质性心脏病持续性单形性室速n治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素n有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律n血流动力学稳定的可首先使用抗心律失常药。
血流动力学稳定的可首先使用抗心律失常药。
首选胺碘酮，次选首选胺碘酮，次选阻滞剂，索他洛尔、利多卡因阻滞剂，索他洛尔、利多卡因患者女患者女性，性，5151岁岁，主因胸闷气短，主因胸闷气短66年，加重伴不能平卧年，加重伴不能平卧11天天,以扩张型心肌病以扩张型心肌病心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常房颤收入院。
房颤收入院。
入院入院ECGECG：
心房颤动伴室内差异性传导，频发室性期前收：
心房颤动伴室内差异性传导，频发室性期前收缩，心室率缩，心室率5151次次/分；
分；
病例一病例一心脏超声病例一病例一病例一病例一n患者突然意识丧失，监护示室速，立即胸外按压，患者突然意识丧失，监护示室速，立即胸外按压，恢复为房颤律，室率恢复为房颤律，室率5858次次/分，恢复意识。
分，恢复意识。
n静脉给予钾镁极化液，考虑心率较慢，胺碘酮未静脉给予钾镁极化液，考虑心率较慢，胺碘酮未给予负荷剂量，直接以给予负荷剂量，直接以0.5mg/min0.5mg/min泵入。
泵入。
室速发作室速发作胸外按压后胸外按压后病例一病例一n11小时后患者又反复发作小时后患者又反复发作室性心动过速，共室性心动过速，共44次，次，同步电复律均能转复同步电复律均能转复n胺碘酮给予负荷剂量胺碘酮给予负荷剂量150mg10150mg10分钟静注，维持分钟静注，维持1mg/min,61mg/min,6小时后改为小时后改为0.5mg/min0.5mg/min。
给予给予200mg200mg3/3/日，口服患者未再次日，口服患者未再次发作室速。
发作室速。
病例一病例一转复为窦率的心电图病例一分析病例一分析n由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期由于胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并且累积至一定量发挥作用需要负荷量并且累积至一定量发挥作用n累积累积量量=口服维持量前的口服维持量前的（每日静脉（每日静脉+口服用量口服用量）n静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约静脉胺碘酮的分布半衰期很短，约30min30min，负荷后若，负荷后若不用静脉维持量，血浓度将很快下降不用静脉维持量，血浓度将很快下降n胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防复发复发治疗治疗2.2.不伴器质性心脏病单形性室速不伴器质性心脏病单形性室速特发性室速类型特发性室速类型处理措施处理措施右室特发性室速右室特发性室速维拉帕米、普罗帕酮、维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利阻滞剂或利多卡因多卡因左室特发性室速左室特发性室速首选维拉帕米，普罗帕酮也可首选维拉帕米，普罗帕酮也可室速终止后室速终止后射频消融治疗射频消融治疗持续发作时间过长或持续发作时间过长或有血液动力学改变有血液动力学改变电转复电转复右室特发性室速消融治疗右室特发性室速消融治疗左室特发性室速左室特发性室速消融治疗消融治疗治疗治疗3.3.多形性室速多形性室速u多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。
多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。
u不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。
不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。
u血流动力学不稳定者，可按室颤处理。
血流动力学稳定者血流动力学不稳定者，可按室颤处理。
血流动力学稳定者多形性室速多形性室速QTQT间期延长间期延长（尖端扭转性室速）（尖端扭转性室速）QTQT间期正常间期正常多形性室速多形性室速QTQT间期缩短间期缩短多形性室速多形性室速阻滞剂阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复除植入式心律转复除颤器颤器去除诱因去除诱因（停用导致停用导致QTQT间期延长的药物间期延长的药物）硫酸镁、补钾硫酸镁、补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因阻滞剂阻滞剂奎尼丁奎尼丁植入式心律转复除植入式心律转复除颤器颤器3.3.2QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QTQT延长）延长）伴伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速尖端扭转室速尖端扭转室速多形性室速伴短QT间期n患者女患者女性，性，5151岁岁，主因间断性心悸头晕，主因间断性心悸头晕11年，加重伴意识丧失年，加重伴意识丧失抽搐抽搐1212小时就诊于当地医院，反复出现出现意识丧失、抽搐，小时就诊于当地医院，反复出现出现意识丧失、抽搐，给予心肺复苏，电除颤后意识恢复。
给予给予心肺复苏，电除颤后意识恢复。
给予“胺碘酮，利多卡胺碘酮，利多卡因因”等药物，但仍间断出现室速，遂转入我院。
既往高血压等药物，但仍间断出现室速，遂转入我院。
既往高血压病史病史44年，服用卡托普利和寿比山控制血压。
年，服用卡托普利和寿比山控制血压。
病例二病例二病例二病例二入院入院ECGECG长长QTc间期间期病例二病例二超声心动图&
胸部CT胸部CT：
胸部增强CT：
超声心动图：
左房稍增大超声心动图：
左房稍增大胸片：
两肺纹理增多，右肺透光度减低。
胸片：
病例二病例二入院后钾镁极化液入院后钾镁极化液静脉输入补钾；
患者静脉输入补钾；
患者再次发作短阵室速，再次发作短阵室速，长长QTQT，给予利多卡因，给予利多卡因44g/ming/min泵入预防泵入预防室室速。
患者仍有室速反速。
患者仍有室速反复发作。
复发作。
静点异丙肾静点异丙肾5min后后转为窦性心律。
转为窦性心律。
病例二分析病例二分析n继发性继发性QTQT间期延长的间期延长的多形性室速多形性室速n纠正导致纠正导致QTQT间期延长的诱因间期延长的诱因，补钾补钾、补镁。
、补镁。
n异丙肾提高心率缩短异丙肾提高心率缩短QTcQTc间期，减小了复极离散度，间期，减小了复极离散度，避免了避免了R-on-TR-on-T，从而终止，从而终止尖端扭转型室速尖端扭转型室速室速。
室速。
治疗治疗4.室速室速/室颤风暴室颤风暴24h内自发的内自发的VT/室颤室颤2次，并需要紧急治疗次，并需要紧急治疗的临床症候群的临床症候群n患者女患者女性，性，6363岁岁，主因胸闷，主因胸闷胸痛伴肩背部放射胸痛伴肩背部放射55小时以小时以冠心病冠心病急性下壁心肌梗死；
急性下壁心肌梗死；
高血压高血压33级级很高危；
高脂血很高危；
高脂血症症入院。
入院。
n入院入院ECGECG、心脏超声、心脏超声病例三病例三病例三病例三采取尿激酶溶栓，溶栓后采取尿激酶溶栓，溶栓后11小时出现室速。
电复小时出现室速。
电复律后给予胺碘酮负荷剂量律后给予胺碘酮负荷剂量300mg10300mg10分钟静注。
然后分钟静注。
然后给予维持胺碘酮给予维持胺碘酮1mg/min1mg/min维持。
维持。
8:
208:
228:
22电除颤电除颤室速恶化，发生交感风暴。
室速恶化，发生交感风暴。
继续应用胺碘酮同时继续应用胺碘酮同时联合联合比索洛尔比索洛尔20mg直接研碎，胃管注入。
直接研碎，胃管注入。
10:
1810:
15:
2510:
19:
1510:
30:
5810:
5710:
57，2020分钟后分钟后交感风暴控制交感风暴控制ECGECG病情稳定病情稳定11周行周行PCIPCI后后ECGECG病例三分析病例三分析n纠正诱因、加强病因治疗纠正诱因、加强
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