多重耐药及泛耐药菌的监测与防控优质PPT.ppt

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定植患者。

完善准确实时的耐药监测完善准确实时的耐药监测基于基于：

加强微生物实验室的能力建设加强微生物实验室的能力建设建建立立病病原原菌菌鉴鉴定定和和药药敏敏试试验验的的标标准准操操作作规规程程提高多重耐药菌株检测的准确性、可靠性提高多重耐药菌株检测的准确性、可靠性才能建立完善、准确、实时的耐药监测网络和感染控制体系！

NDM-1的检测与监测的检测与监测NDM-1概况概况2008年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在，菌和肺炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在，并将之命名为并将之命名为NDM-1。

2010年年8月月英英国国柳柳叶叶刀刀传传染染病病上上介介绍绍这这些细菌跨国传播现状的文章。

些细菌跨国传播现状的文章。

2010年年9月月卫卫生生部部发发电电做做好好“超超级级细细菌菌”的的应对工作应对工作何谓何谓“超级细菌超级细菌”NDM-1NDM-1:

全称新德里产金属全称新德里产金属-内酰胺酶内酰胺酶-（NewDelhimetallo-lactamase1）NDM-1属于一种新命名的金属属于一种新命名的金属-内酰胺酶内酰胺酶（金属碳青霉烯酶）金属碳青霉烯酶）-内酰胺酶分类内酰胺酶分类-内酰胺酶分为内酰胺酶分为A、B、C、D四类四类A类酶类酶:

主要由质粒介导，对主要由质粒介导，对-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素有不同程度耐药。

主要有素有不同程度耐药。

主要有ESBL及耐酶抑及耐酶抑制制剂的广谱酶（剂的广谱酶（IRT）。

B类酶：

又称金属酶。

类酶：

可由染色体、质粒或转可由染色体、质粒或转座子介导，由后者编码的金属酶可见于铜绿座子介导，由后者编码的金属酶可见于铜绿假单胞菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。

假单胞菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。

-内酰胺酶分类内酰胺酶分类C类酶：

主要有类酶：

主要有AmpC酶。

对三代头孢、酶抑制酶。

对三代头孢、酶抑制剂、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏感。

剂、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏感。

D类酶：

染色体介导的耐酶抑制剂的青霉素酶。

对头孢类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青对头孢类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青霉霉烯敏感。

烯敏感。

B类金属酶类金属酶B类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、碳青霉烯类碳青霉烯类等抗生素。

被等抗生素。

被EDTA所抑制。

所抑制。

目前，产金属酶菌株目前，产金属酶菌株的感染在治疗上的感染在治疗上尚棘手。

尚棘手。

金金属属-内内酰酰胺胺酶酶除除NDM-1外外，还还有有IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等表型。

等表型。

携带携带NDM-1基因的细菌种类基因的细菌种类目前发现携带有目前发现携带有NDM1的细菌主要为大肠的细菌主要为大肠杆菌、杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏摩根菌、鲍曼不摩根菌、鲍曼不动杆菌、动杆菌、肠球菌肠球菌等。

等。

以大肠埃希菌以大肠埃希菌（E.coli）和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）居多居多.NDM-1的传播的传播医院感染可能是该细菌传播的重要途径医院感染可能是该细菌传播的重要途径污染的医疗器械污染的医疗器械;

污污染染的的医医疗疗用用品品;

污染的手污染的手中国应对中国应对“超级细菌超级细菌”的措施的措施进一步加强抗菌药物合理应用的管理进一步加强抗菌药物合理应用的管理加强对重点患者的检测和监测加强对重点患者的检测和监测进一步加强医院感染预防与控制进一步加强医院感染预防与控制加强相关知识宣传和公众教育加强相关知识宣传和公众教育NDM-1实验室检测方法实验室检测方法1表型筛查2表型确认3基因确证卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）

（一）表型筛查纸片扩散法纸片扩散法：

美美罗罗培培南南（10ug）或或亚亚胺胺培培南南（10ug）：

抑菌圈直径抑菌圈直径22mm肉汤稀释法或肉汤稀释法或Etest法法美罗培南美罗培南MIC2mg/L；

或或亚亚胺胺培培南南对对大大肠肠埃埃希希菌菌、克克雷雷伯伯菌菌属属、沙沙门门菌属和肠杆菌属菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。

厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）

（二）表型确认用碳青霉烯类及螯合剂（用碳青霉烯类及螯合剂（EDTA）确认金属）确认金属-内内酰酰胺酶的存在：

胺酶的存在：

纸片扩散法纸片扩散法Etest法法双纸片协同法双纸片协同法自动化鉴定与药敏仪器自动化鉴定与药敏仪器.

（二）表型确认1.纸纸片片扩扩散散法法：

亚亚胺胺培培南南（10ug）和和亚亚胺胺培培南南（10ug）+EDTA（500mM10ul）复合纸片复合纸片结结果果判判读读：

复复合合纸纸片片比比单单药药纸纸片片抑抑菌菌环环直直径径增增大大5mm图：

复合纸片法判定金属-内酰胺酶示意图（左纸片：

亚胺培南/EDTA,右纸片：

亚胺培南）1YongDetal.JClinMicrobiol.2002Oct;

40（10）:

3798-801.

（二）表型确认2.Etest法：

EtestMBL（IP/IPI、MP/MPI）结果判读：

单药与复合制剂的结果判读：

单药与复合制剂的MIC比值比值8图：

EtestMBL（IP/IPI）1http:

/www.biomerieux-采用亚胺培南采用亚胺培南（10g）、EDTA（1500g）两两纸片进行纸片进行K-B法，两纸片距离法，两纸片距离10-15mm，在含在含EDTA纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，即即可判定产金属酶可判定产金属酶。

图：

亚胺培南-EDTA双纸片协同试验示意图（图中菌种为铜绿假单胞菌）1LeeKetal.JClinMicrobiol.JClinMicrobiol.2003Oct;

41（10）:

4623-9.自动化鉴定药敏仪器自自动动化化仪仪器器药药敏敏设设备备能能有有效效监监测测碳碳青青霉霉烯烯耐耐药药肠杆菌（肠杆菌（CRE）药敏卡含有碳青霉烯类药物药敏卡含有碳青霉烯类药物可设置可设置CRE自动预警自动预警报告碳青霉烯酶耐药表型报告碳青霉烯酶耐药表型（三）NDM-1基因确证试验基基因因确确证证:

最最后后用用分分子子生生物物学学的的方方法法才才能能鉴鉴定定NDM-1金属酶金属酶采采用用NDM-1的的基基因因特特异异引引物物进进行行PCR扩扩增增及及产产物测序，确定菌株是否携带物测序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。

基因。

卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）NDM-1实验室检测要求对对阳阳性性结结果果须须加加以以复复核核，同同时时将将菌菌株株送送有有条条件件的的参考实验室参考实验室进一步检测确进一步检测确证。

证。

建建立立并并严严格格执执行行NDM1报报告告制制度度，对对表表型型确确认认和和/或基因确证阳性菌株或基因确证阳性菌株12h内上报。

内上报。

实验室药敏试验检测要求微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药物种类物种类:

至少包括至少包括内酰胺类的碳青霉烯内酰胺类的碳青霉烯类（美类（美洛培南或亚胺培南）、氨基糖苷类、洛培南或亚胺培南）、氨基糖苷类、喹诺酮类，喹诺酮类，建议增加替加环素、米诺环素、建议增加替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌磷霉素、多粘菌素等素等KPC酶的检测与监测碳青霉烯酶什么是碳青霉烯酶？

什么是碳青霉烯酶？

能能水水解解或或灭灭活活碳碳青青霉霉烯烯类类（例例如如：

亚亚胺胺培培南南，美美罗培南）的罗培南）的-内酰胺酶内酰胺酶分别属于分别属于Ambler分子分类中的分子分类中的A类、类、B类、类、D类酶类酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶的临床意义是什么？

碳青霉烯酶的临床意义是什么？

在在治治疗疗由由革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌引引起起的的严严重重感感染染时时，碳碳青青霉霉烯烯类类是是重重要要的的抗抗生生素素，但但是是它它不不能能有有效效的的抑制产碳青霉烯酶的细菌。

抑制产碳青霉烯酶的细菌。

在在革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌中中，碳碳青青霉霉烯烯酶酶出出现现的的频频率率越越来越多。

来越多。

碳青霉烯类耐药机制碳青霉烯类耐药机制AmpC酶加产水解碳青霉青霉素结合蛋主动外排系统外膜缺失或改变烯类酶白亲和力的减少碳青霉烯酶分类酶的种类常见的产生菌ClassAKPC-1-10肠杆菌科SME,IMI,NMC,GES（铜绿中报道较少）ClassBIMP,VIM,GIM,SPM铜绿假单胞菌（金属-内酰胺酶）NDM-1肠杆菌科细菌不动杆菌属ClassDOXA-23至OXA-27、不动杆菌属40、48、54产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点KPC酶酶：

Klebsiellapneumoniaecarbapenemase肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶所有的所有的-内酰胺类耐药内酰胺类耐药青霉素类青霉素类广谱头孢菌素广谱头孢菌素单环单环B内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因有有的的菌菌株株同同时时ESBL（+）：

氟氟喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药、氨氨基基糖苷类耐药糖苷类耐药35产KPC酶的肠杆菌科细菌特征MIC（g/ml）MIC（g/ml）阿米卡星R环丙沙星R氨苄西林R厄他培南R或I氨苄西林-舒巴坦R庆大霉素R氨曲南R亚胺培南R或I头孢唑林R左氧氟沙星R头孢匹肟R美罗培南R或I头孢西丁R哌拉西林-他唑巴坦R头孢他啶R四环素R头孢曲松R妥布霉素R39氯霉素R复方磺胺RKPC酶实验室检测方法采用采用改良改良Hodge试