如何提高护理文书质量PPT资料.ppt

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护理文书的重要性及法律意义护理文书的重要性及法律意义11、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；

疗效果调整治疗方案的重要依据；

22、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；

疗护理方案的重要依据；

33、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为；

人安全管理的护理行为；

44、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；

管理质量依据，评价护士专业能力的依据；

5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；

、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料；

6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。

、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。

体温体温体温体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料。

因此，护理人员必须重视护理文书书写，应因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客客观、真实、准确、及时、完整地观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、涂改、伪造、隐瞒、销毁销毁护理文书等资料。

并要求护理记录并应提升护理文书等资料。

并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识到一个法律的高度来认识护理文书书写中存在的问题护理文书书写中存在的问题1、缺乏联连续性、完整性、缺乏联连续性、完整性要求要求：

护理记录可以向其他护理人员传递患者的护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。

护理的依据。

部分护理文书中缺陷部分护理文书中缺陷：

例如患者突然血压高或心例如患者突然血压高或心前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，前区不适，遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前护理记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓解；

又如患者发热，遵医嘱给区疼痛不适是否缓解；

又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。

温变化情况等。

2、护理记录内容少，削弱其可靠性、护理记录内容少，削弱其可靠性要求要求：

护理记录能准确反映患者的客观状况及护护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。

士为患者提供护理服务的真实过程。

没有没有认真询问病史和测量认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。

如乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。

如患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。

患者的基础护理、皮肤护理、心理护理等未记录。

住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题度的信息漏写问题。

3、记录缺乏个性化、记录缺乏个性化要求要求：

临床护理实践中，护理人员要根据临床护理实践中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的具体护患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。

个性化的护理。

不同疾病、不同患不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化专者记录的内容基本相同，未体现个性化专科护理。

科护理。

4、语言表达不准确，损害护理记录的真实、语言表达不准确，损害护理记录的真实性性要求要求：

护理记录是护理人员对患者的生命护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。

录，书写要符合规范要求，用语准确。

护理记录中出现词护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

记录内容不准确，甚至错误。

5、记录不及时降低护理记录的准确性、记录不及时降低护理记录的准确性要求要求：

护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。

客观护理记录的实质就是按照患者实际发生据。

客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。

的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。

护理记录不及时、不全面，护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况；

使用非医学术语及含糊漏记、错记、补记情况；

使用非医学术语及含糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。

尿量正常、出血少等。

规范护理文书的方法规范护理文书的方法11、强化护理人员的法律知识和自我保护意识、强化护理人员的法律知识和自我保护意识法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索。

护士严格从法律的角度审视护理记法律证据和线索。

护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。

益的意义。

22、加强护理人员专业知识的培训、加强护理人员专业知识的培训科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专科室每月都进行有计划、分步骤地进行护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。

临床工作中，可通过开展护理查房、查技能的培训。

临床工作中，可通过开展护理查房、组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。

强业务知识的学习。

33、认真学习护理文书书写标准、认真学习护理文书书写标准、认真学习护理文书书写标准、认真学习护理文书书写标准，加强对护理人，加强对护理人，加强对护理人，加强对护理人员书写能力的培训，规范护理记录。

员书写能力的培训，规范护理记录。

44、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录、加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量质量质量质量。

护士每日自查护理记录，避免漏记、错记护士每日自查护理记录，避免漏记、错记护士每日自查护理记录，避免漏记、错记护士每日自查护理记录，避免漏记、错记;

N3;

N3组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教组长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核指导，并经常进行考核指导，并经常进行考核指导，并经常进行考核;

护士长每月定期检查护理护士长每月定期检查护理护士长每月定期检查护理护士长每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。

将不安全因素消灭于萌芽中。

护理文书常见问题分析护理文书常见问题分析

（一）体温单常见问题

（一）体温单常见问题11、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不、入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。

妥。

（如不能超过（如不能超过4040以下）以下）2、大小便次数与护理记录或实际不符，、大小便次数与护理记录或实际不符，24h出入量出入量不准确，与实际不符。

不准确，与实际不符。

3、大小便、体重、血压、降温标识等、大小便、体重、血压、降温标识等漏画现象时有漏画现象时有发生。

发生。

44、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差、未按规定时间测量，凭经验估计，以致数据误差较大。

临床医生也有对体温提出疑问较大。

临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心房颤时心率和脉搏不一致率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。

画在体温单上。

（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；

“取消医嘱取消医嘱”时应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。

护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未