中枢神经系统重症PPT资料.ppt
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呼吸节律的改变:
vCCACA呼吸节律的改变:
Neurologicalstatus意识状态：
意识状态：
GCS一、眼部检查一、眼部检查-瞳孔瞳孔l瞳孔扩大、无反应III颅神经受压交感兴奋药物（可卡因）抗胆碱能药物（阿托品）l小瞳孔、光反射存在+/-Horners征下丘脑/间脑损害交感神经受损鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病瞳孔中等大小无反应中脑（Edinger-Westphal）小瞳孔，无反应或迟钝桥脑,胆碱能药物中毒查体神经系统检查眼部检查:
软硬、眼球位置自发性眼球游动：
提示脑干功能好一侧偏斜：
大脑或桥脑注视鼻尖：
丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍不对称：
III，IV颅神经损害查体神经系统检查一、眼部检查-眼球运动除外颈椎骨折除外颈椎骨折查体神经系统检查眼底：
水肿、出血、渗出眼睑：
眨眼提示网状结构功能保存，扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢查体神经系统检查二、运动系统：
自发运动姿势不自主运动：
肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫瘫痪：
眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激：
压眶、甲床、足外旋、屈双膝双足立于床面、腱反射、肌张力、病理反射是否对称查体神经系统检查三、反射-脑干反射1睫脊反射：
疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大：
消失而其他反射存在提示间脑受损。
2额眼轮匝肌反射：
用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；
消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
3眼头反射：
阳性提示间脑损害；
4瞳孔对光反射：
消失提示中脑平面受损；
5角膜反射：
刺激双侧角膜，有无瞬目反射；
消失提示脑桥上段受损6下颌反射：
消失提示脑桥上段受损；
7.眼前庭反射：
用4冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。
存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提示桥脑下段受累；
8.眼心反射：
用手指压迫眼球，正常时心率减慢，延髓受损反射消失。
9.掌颏反射：
皮质或皮质下病损出现。
10.角膜下颌反射：
出现提示间脑或中脑损害四、反射深浅反射、病理反射五、感觉：
肢体运动、痛苦表情六、脑膜刺激征辅助检查脑电图、诱发电位、TCD腰穿CT或磁共振对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查。
GCS，NIHSS，ICH以中低幅的以中低幅的活动活动为背景，各区为背景，各区见散在低幅的见散在低幅的波及波及波波氟马西尼氟马西尼清醒清醒大量安定大量安定5-7C/S20-50uV双双侧侧大大脑脑中中动动脉脉基底动脉椎动脉静点解痉药后TCD基底动脉及双侧椎动脉邓某，女，61岁，2011-10-14，9：
30突发头晕、意识障碍，BP210/110mmHg,头颅CT（-），疑有癫痫发作，很快清醒，但有右侧肢体偏瘫。
双侧病理征阳性。
18：
00会诊：
右侧肢体偏瘫，右下肢III级，右下肢II级，语言理解好，能很好配合，不能言语，双眼向右侧视麻痹。
头颅CT示左侧放射冠有低信号。
定位：
瘫痪肢：
下肢重于上肢；
不能言语（运动性失语？
）；
双眼注视瘫痪对侧（病侧）；
左侧大脑中动脉闭塞？
次日四肢瘫，意识模糊，双侧病理征阳性。
TCD示基底动脉血流信号差。
脑干病变四肢瘫，眩晕，眼球运动障碍，意识障碍，眼球震颤，共济失调。
后循环梗塞：
癫痫起病不少见。
半球病变：
失语，大脑中动脉：
下肢重于上肢。
双眼注视瘫痪肢体：
脑干双眼注视病灶（瘫肢对侧）：
半球Infection超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化道、鼻窦等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%NICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内肺炎与30天死亡率Neurology.2003;
60（4）:
620-625p=140mmHg卒中急性期血压的管理尽管高血压反应是急性卒中不良预后的危险因素，但是急性卒中是否应该降压治疗还存在很大的争论。
作为临床医生，我们往往担心卒中急性期降压是否会增加患者的不良预后。
2007AHA成人缺血性卒中早期治疗指南一个合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%血压水平应当控制在多少尚未可知但共识是，除非收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，不需要使用降压药（类，C级）2007AHAICHGuideline1IfSBP200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2IfSBP180mmHg或MAP130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压60-80mmHg3IfSBP180mmHg或MAP130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查2007AHAICHGuideline可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物药物团注剂量持续速度拉贝洛尔每15分钟5-20mg2mg/min（最大300mg/d）尼卡地平5-15mg/h艾司洛尔250gkgIVP负荷量25-300gkgmin依那普利1.25-5mgIVP每6小时*肼屈嗪5-20mgIVP每30分钟1.5-5gkgmin硝普钠0.1-10gkgmin硝酸甘油20-400g/min*因有可能造成突然血压降低,依那普利的首次剂量应为0.625mg脑出血2008ATACHtrialinternational,multicenter,open-labeled,randomized,controlledtrial170to200mmHg（n-20）Intravenous（IV）nicardipineinfusionICHwithin6hofonsethematomavolume=170mmHgTolerabilityAbilitytoreduceBPSafetyneurologicaldeteriorationsprimaryendpointSafetyEndpointNeurocrit.Care2007;
06:
5666140to170mmHg（n-20）110to140mmHg（n-20）ATACHtrialConclusions急性脑出血患者，使用尼卡地平24h内将SBP降低到110140mmHg，其发生血肿扩大、神经功能恶化以及主要死亡的风险较低这个试验支持急性ICH早期积极降压治疗Neurocrit.Care2007;
56662008INTERACTstudyinvestigator-initiated,multicentre,open,blindedoutcome,randomisedtrialenrolledpatientsfrom44hospitalsitesinAustralia,China,andSouthKorea（n-203）EarlyintensiveloweringofBP,targetSBP140mmHgmaintainthistargetbloodpressureforthenext7daysICHwithin6hofonsetSBP150220mmHg（n-201）changeinhaematomavolumeat24h90d，SafetyandClinicaloutcomesprimaryefficacyendpointstandardguideline-basedmanagementofBP,targetSBP180mmHgSafetyoutcomesLancetNeurol2008;
7:
39199MeansystolicanddiastolicBPLancetNeurol2008;
391992008INTERACTstudyAndersonCS,etal.LancetNeurol2008;
391399.24hHaematomagrowth血肿血肿指南组指南组（n=172）强化组强化组（n=174）差异差异（95%CI）*P平均基线血肿12.7（11.6）14.2（14.5）24h平均体积15.4（14.7）15.2（17.5）增长比率（%）平均（95%CI）36.3%（15.8-56.8%）13.7%（5.9-21.5%）22.6%（0.6-44.5%）0.04调整后（95%CI）16.2%（8.8-24.1%）6.2%（0.7-13.4%）10.0%（0.0-20.5%）0.06绝对增长（mL）平均（95%CI）2.7（1.4-4.0）0.9（0.9-2.7）1.7（0.5-4.0）0.12调整后（95%CI）2.6（1.1-4.2）0.9（0.6-2.5）1.7（0.5-3.9）0.13实质增长40（23%）26（15%）8%（1.0-17.0%）0.052008INTERACTstudyConclusionICH患者，早期强化降压治疗是可行的，耐受性好、并可能减少血肿增长，尚需大型随机研究确定对临床转归的影响。
LancetNeurol2008;
391992010AHA脑出血指南InpatientspresentingwithasystolicBPof150to220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa;
LevelofEvidence:
BNewrecommendation血压管理国内指南（2010）约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。
准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。
缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。
血压管理国内指南（2010）脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。
一般可遵循下列原则：
不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
血压200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；
收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。
血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。
收缩压165mmHg或舒张压40mmHg。
TBI25mmHg开颅减压。
EVD导管位置佳，脑脊液引流极少，但搏动
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