柔性管道沟槽回填工程验收批质量验收记录文档格式.docx
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验收时间：
2010.
本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：
日期：
2010.
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
2、
检查人:
日期：
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）:
专业监理工程师：
日期：
注：
１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
质验表（水管）—4
建设单位：
鼓楼区建设局监理单位：
江
苏省标定工程咨询有限公司合同号：
施工单位：
江苏广兴集团有限公司编号：
1
单位（子单位）工程名称
新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程
项目经理
分部（子分部）工程名称
雨水管道沟槽二灰结石回填
执行标准
GB50268-2008
验收部位
1-3栋间雨水管管道￠300沟槽二灰结石回填
施工质量验收规范规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求。
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，分层回填密实。
沟槽无带水回填，分层回填密实
3
柔性管道的变形率不得超出设计要求或回填至设计高程时，应在12~24h内测量并记录管道变形率，管道变形率应符合设计要求；
设计无要求时，变形率应不超过3%；
变形率超过5%须返工。
4
回填土压实度应符合设计要求。
压实度符合设计要求
柔性管道沟槽回填土压实度
槽内部位
压实度（%）
实测偏差（%）
管道基础
管底基础
≥90
管道有效支撑角范围
≥95
96
97
管道两侧
98
99
管顶以上500mm
92
93
管道上部
85±
84
管顶500～1000mm
一般项目
回填符合设计高程，表面平整。
符
合
要
求
回填时管道及附属物无损伤、沉降、位移。
无损伤、沉降、位移
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
符合设计及规范要求。
质量检查员：
2010年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：
年月日
南京市市政公用工程质量安全监督站监制
新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程编号：
Ａ3.5— 2
7-9栋间雨水管管道￠300沟槽二灰结石回填
江苏省标定工程咨询有限公司合同号：
2
7-9栋间雨水管管道￠300沟槽二灰结石回填
95
91
85
86
94
新模范马路小区及新模范马路9号小区雨污分流改造工程编号：
Ａ3.53
11-13-16-21栋间雨水管管道￠300沟槽二灰结石回填
3
雨水管道沟槽回填
11-13-16-21栋间雨水管管道￠300沟槽二灰结石回填
90
83
87
Ａ3.54
2-3栋间雨水管管道￠400沟槽二灰结石回填
本次报验内
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