精神病学的典型病例Word格式文档下载.docx

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体温38℃（腋），脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。

急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。

皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。

五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。

腹软，肝脾未扪及。

肛门及外生殖器未查。

神经系统检查：

呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。

头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。

右侧鼻唇沟略浅。

颈略有抵抗感。

四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。

腹壁反射未获。

右侧Babinski征及Gordon征阳性。

右侧有持续性踝阵挛。

Kernig征可疑。

未见不自主运动。

精神状况：

两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。

实验室检查

血常规：

Hb11.3g，WBC6800/mm3，N77%，L23%。

血沉：

正常

脑脊液：

压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。

蛋白质

0.675g/L，葡萄糖3.25mmol/L，氯化物118.5mmol/L。

IgG19mg/L，IgA

0mg/L，IgM0mg/L。

心电图：

正常胸部照片：

脑电图：

高度异常。

表现为：

基本波率为中波幅（40-50毫伏），9-9.5波秒节律，调节可。

各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅（50-180毫伏），1.5-3波秒的d波，部分呈中波幅5-6波秒q波。

以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约30%。

颅骨超声波检查：

中线无偏移。

头部CT：

未见脑梗死或占位性改变。

入院后体温基本正常，最高不超过37.8℃。

营养靠鼻饲流汁及输液维持。

给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。

于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。

在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。

右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。

入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。

右侧肢体活动进步，肌力增加。

失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。

同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。

给予高压氧治疗10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。

患者语言功能及肢体活动在持续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。

9月7日在家属要求下出院。

病例讨论

诊断与鉴别诊断

本病例临床特点：

①起病急骤，发展迅速；

②病中有头痛、呕吐，并有低热；

③精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；

④神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍；

⑤实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。

而血常规、头部超声波及CT检查正常。

⑥经一般性保守治疗，病情改善较快。

⑦从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。

患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。

起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。

后来发现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。

根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病：

一、脑血管病

起病急骤，症状呈进行性发展，有失语及右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和智能障碍，以及神经系统后遗症。

病势不太凶猛，意识障碍不深。

临床相类似脑梗死性发作。

但本例患者过去无高血压史，头部CT检查未发现脑梗死或占位性改变，故脑血管病可排除。

二、中枢神经系统感染

1．结核性脑膜炎：

结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。

此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步，均可排除。

2．脑脓肿：

脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。

头部超声波及CT检查均应有所发现。

3．细菌性脑膜炎：

全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。

本病例临床相及检查结果均不符合此诊断。

4．钩端螺旋体病：

这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。

起病急，常有发热、畏寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。

脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。

有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及抽搐等脑实质受损症状。

少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或出现谵妄、幻觉、躁动等精神症状。

脑脊液多为无色透明，压力多正常，白细胞早期可增多至100-300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加，糖和氯化物亦多为正常。

血和尿可培养出病原体。

患者常有疫水和牲畜接触史。

本病例无肌肉疼痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此诊断。

5．病毒性脑炎：

病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。

典型的临床表现是：

逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。

几天后病情加重，出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。

脑脊液大多无色透明，压力轻度增高，白细胞10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。

脑电图异常出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性d波或q波，也可在弥漫性异常的背景上有局灶变化，以额、颞叶为著。

症状持续2周至数月，然后逐渐恢复。

病情较重者，常遗有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。

本病例虽未进行血清学检查或病毒分离，但临床表现、实验室检查结果及病程转归比较符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴，进一步明确诊断可作病毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。

引起散发性脑炎的病毒常见者有：

单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。

不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。

不少病毒性脑炎以精神异常为其首发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。

目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因此，精神症状和失语比较突出。

有的患者表现为木僵状态或紧张症。

本例诊断：

病毒性脑炎所致的精神障碍

（二）儿童孤独症

周某，7岁，男孩。

因行为怪癖、智力低下，于1988年6月来儿童精神卫生专科门诊就医。

病史由母代诉。

患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在1岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病态。

1岁多能走之后。

当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。

父母和老师有意安排他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。

如再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。

现己7岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。

从不喊人、仅偶尔喊一声“妈”，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。

近一年来，未去幼儿园，一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几个小时不释手。

行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。

有时一个人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳；

口中骂人或念念有词。

但从不一个人外出。

患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，并根据画中内容讲故事给他听，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼“熊”、“青蛙”等动物名称，到三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复杂的句子，四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如：

“不知道”、“我说不清”、“我病了”、“着火了”、“汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也不会用手势、表情、眼神等与人交往。

仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。

患儿系足月平产，第一胎，出生时有轻度窒息。

四个多月能抬头、会微笑。

一岁零二个月能扶着站立，一岁半会独立行走，但直到四岁还跑不稳，两岁多能自己用小勺吃饭，三岁能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数1～10，但至今仍不能作简单的加减法。

四岁时能自控大小便，能自己系扣子，自己穿没有带的鞋子。

五岁时可自己穿裤子，脱衣裤，拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。

目前能分清大小、多少、上下、前后、白天与晚上，但分不清左右，年月日及小时，患儿记忆力较好，学一个字念二～三遍便能记住，过了几个月还能认识，听别人唱歌，念歌谣，他也能学唱会背诵。

患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。

也不找妈妈寻求安慰。

但有时一个人莫名其妙地哭、或发呆，问他为什么哭从不吭声，患儿自幼饮食不正常，常不肯吃饭，视力及听力好。

病前无特殊疾病史，无外伤史，无癫痫史，父母非血缘婚，母孕时体健，父母均系技术干部，否认家族史。

父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。

曾诊断为“轻度智力低下”？

“精神病”？

曾用过“补脑丸”、“g-氨酪酸”、“奋乃静”等均无效。

体检：

发育营养好，心肺正常，腹软，肝脾未扪及；

神经系统未见异常。

精神状态：

衣饰整洁，外表显得并不笨。

入诊室后，一个人呆坐在角落里，把妈妈的提包在手中翻过来倒过去地玩。

提包被拿走后，又玩一把折扇子在手中转过来又翻过去，虽天气很热，并未曾打开扇子扇一下。

有时喃喃自语，不知所云，对外界毫不关心，一个人低着头玩自己的，不论诊室内有什么声响也不抬头看看。

对其他候诊的儿童主动找他搭讪，他也不理睬，医生问话也不搭理，从不用眼看看医生或周围的人。

医生牵着他的手往外走，他也无所谓地跟着走