执业医师变更注册申请审核表Word格式.docx

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原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址与邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业围填写。

12、如填写容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址与

邮政编码

专业技术职务

任职资格

原执业机构名

称与登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

拟变更

注册事项

变更注册

理由

原执业机

构意见

印章

负责人：

构上级主

管部门

审批意见

原注册卫生

行政部门审

批意见

印章

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

上级主管部

门意见

卫生行政

部门的

执业机构与登记号：

机构地址与：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注