执业医师变更注册申请审核表Word格式.docx

1、 原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变

2、更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址与邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业围填写。12、如填写容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址与邮政编码专业技术职务任职资格原执业机构名称与登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：拟变更注册事项变更注册理由原执业机构意见印 章负责人：构上级主管部门审批意见原注册卫生行政部门审批意见印 章 拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：上级主管部门意见卫生行政部门的执业机构与登记号：机构地址与 ：聘用的科目：医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注